有限切开腓骨钩钢板联合拉力螺钉治疗Pilon骨折疗效分析

谢金（句容市天王中心卫生院骨科，江苏 句容 214000）

Pilon骨折是指涉及胫骨干骺端关节面的骨折，多为强大暴力所致，须手术治疗，否则将遗留严重的关节功能障碍。手术治疗的关键是尽早恢复踝穴的完整性，恢复距骨在踝穴中正常位置，重建踝关节稳定性［1］。目前手术方法多种多样，尚无金标准。腓骨钩钢板是一种较薄的钛合金解剖钢板，可预弯和塑形，可很好的固定腓骨和外踝。本研究对60例Pilon骨折患者分别行有限切开腓骨钩钢板联合拉力螺钉固定和传统切开复位内外侧支撑钢板固定，对疗效进行观察和分析，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2010年1月至2014年4月间我科接诊的Pilon骨折患者60例，年龄28～69岁，平均（49.3±1.9）岁，其中男33例，女27例。致伤原因：高处跌落伤22例，车祸伤19例，其余均为自行跌倒受伤。根据AO／OTA分型［2］：Ⅲ型41例，Ⅳ型25例。66例患者中伴高血压21例，糖尿病27例，冠心病14例，慢性支气管炎9例。术前均已严格按内科治疗控制症状，术前检查满足手术要求。所有患者按随机数字法分为两组，每组33例，两组年龄、性别、致伤原因等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

观察组硬膜外麻醉生效后，患者取仰卧位，常规消毒、铺单。在C臂机透视下牵引复位，恢复并维持踝穴关节面平整，复位满意后于外踝切一长约4～5cm纵行切口，选合适长度的腓骨钩状钢板插入，钻孔并旋紧螺丝。取内踝处长约0.5～1cm小切口，将合适直径的空心螺钉穿在导针上，沿导针经皮拧入长短合适的空心螺钉固定。对照组采用传统切开复位内外侧支撑钢板固定，外侧与观察组相同，内侧取长约5cm切口，行胫骨解剖型锁定钢板固定。手术完毕均予石膏固定。

术后予抗炎及补液对症治疗，按期拆线，指导患者不负重功能锻炼，1个月后部分负重。

1.3 观察指标

术后比较两组患者手术时间、术中出血量、住院费用。，随访1年，术后1、6、12个月门诊复查X片观察骨折愈合情况和内固定位置，观察并发症发生情况。末次随访进行疼痛评估和踝关节功能评估。疼痛评估采用VAS评分，分为0～10分，分值越高，疼痛越重；踝关节功能按AOFAS评分标准［3］进行评定：优≥90分，良75～89分，中50～74分，差＜50分）。

1.4 统计学分析

采用SPSS13.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、住院费用比较

观察组手术时间（62.7±5.8）min，术中出血量（162.4±10.1）ml，住院费用（1.2±0.5）万元，对照组手术时间（78.7±7.3）min，术中出血量（224.2±8.8）ml，住院费用（1.9±0.8）万元。观察组各项指标均低于对照组，其差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组末次随访VAS评分及AOFAS评分比较

末次随访观察组AOFAS评分优良率为93.3%（28／30），与对照组90.0%（27／30）相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组 VAS评分优良率为90.0%（27／30），高于对照组的83.3%（25／30），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者术后并发症发生情况

观察组均未发生断钉、创伤性关节炎、下胫腓不稳等并发症，对照组1例发生断钉，2例出现延迟愈合，2例出现创伤性关节炎，总发生率16.7%。观察组术后并发症低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

Pilon骨折为涉及到关节面的胫骨远端干骺端复杂骨折，其发生率约占胫骨远端骨折的7%，其中20～25%合并开放损伤。《坎贝尔骨科手术学》将Pilon骨折定义为［4］：经胫骨远端关节面的胫骨下1／3骨折，多合并腓骨骨折。Letts等［5］则认为，Pilon骨折是指胫骨远端累及踝关节面的粉碎骨折。无论哪种定义，我们均发现，Pilon伴胫骨远端关节面破坏和腓骨骨折，常导致踝关节不稳，有相关报道显示，Pilon骨折术后软组织感染、坏死发生率可达36%，骨折延迟愈合或不愈合率可达42%.创伤性关节炎发生率为54%，因此需要急诊手术治疗。但是目前手术方法繁多，不同方案各有利弊，随着微创外科在骨科的研究深入，我们试图将微创外科理念引入踝关节外科及Pilon骨折的治疗中。基于此，我们进行了本研究。

研究证明外踝短缩、外旋及外移可明显增加距骨顶外侧象限的压力，而单位面积上应力增加会导致踝关节创伤性关节炎。因此，外踝部的重建在踝关节骨折中具有重要的作用。本研究选择腓骨钩状钢板，其具有以下特点：①提供良好的支撑能力，维持外踝的长度、骨折端的解剖和外翻角；②多钉固定系统可提供有效的把持力和抗压性能。

本研究结果提示，观察组手术时间、术中出血量和住院费用明显低于对照组，说明有限切开腓骨钩钢板联合拉力螺钉手术操作简单，较为廉价，相对传统术式而言，其创伤相对小。研究也提示，虽然末次随访两组踝关节功能无明显差异，但是主要体现在被动活动中，由于疼痛的限制，患者主动活动仍存在一定差异，这与传统手术创伤较大，骨膜剥离较广有关。另外，对照组发生断钉1例，出现延迟愈合2例，出现创伤性关节炎2例，这是由于传统手术的创伤大、个别患者术后锻炼不当，提前下地所致。

综上所述，开腓骨钩钢板联合拉力螺钉治疗Pilon骨折手术时间短、术中出血量少、住院费用低，并发症少，术后踝关节功能佳，是治疗Pilon骨折的可行术式。但是，由于本研究随访时间尚短，缺乏大样本统计，因此可能产生偏倚，另外，相关生物力学机制还需进一步研究。

［1］Khan U，Smitham P，Pearse M，et al.Management of severe open ankle injuries［J］.Plast Reconstr Surg，2007，119（2）：578－589.

［2］谢鸣，赵晶晶，方真华，等.腓骨钩状钢板在腓骨远端不稳定骨折中的应用研究［J］.中华骨科杂志，2010，30（7）：658－661.

［3］Patterson MJ，Cole JD.Two－Staged delayed open reduction and internal fixtion of 8evere Pilon fracture［J］.J Orthop Trauma，2011，15（8）：591.

［4］Canale ST编.卢世擘译.坎贝尔骨科手术学［M］.10版.济南：山东科学技术出版社，2003：2631－2633.

［5］Michelson JD.Ankle fractures resulting from rotational injurie［J］.J Am Aead Orthop Surg，2003.11（6）：403－412.

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