护理不良事件分析与管理

顾志红

南京市浦口医院 江苏 南京 210031

护理不良事件分析与管理

顾志红

南京市浦口医院 江苏 南京 210031

目的:通过分析不良事件发生原因，采取措施，减和避免不良事件的发生。方法:加强护士法律法规的学习，改善医院环境和配套设施。结果:消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。

护理不良事件分析与管理

护理不良事件是指在护理过程发生的，不在计划中、未预料到的、通常不希望发生的事件;包括患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误，药物外渗事件。因此，积极采取措施，防范与降低护理不良事件的发生已成为全球医疗护理界的共识。

1.护理不良事件原因

1.1 护理人员护士作为护理操作的实施者由于违规操作、评估不足、健康教育不到位，与患者沟通不良，责任心不强，在进行护理诊疗和操作时未严格执行三查七对制度，知识缺乏极易导致护理不良事件的发生。因此，加强护士培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质，是减少护理不良事件发生的有效手段。

1.2 环境住院环境对患者安全极为重要，环境隐患可对患者的人身安全造成极大威胁。湿滑不平的地面及光线不足的场所易致患者跌倒;医院阳台未实施封闭管理，抑郁患者从阳台跳楼自杀。因此，注重医院环境治理，彻底排除环境安全隐患，是保障患者安全，减少护理不良事件发生的重要途径。

1.3 医疗仪器设备随着医疗仪器的广泛使用，先进的医疗设备在诊断、救治康复等方面发挥着不可替代的作用。在给患者带来益处的同时，设备仪器出现故障无法正常使用或使用中突发意外也为不良事件的发生埋下了隐患。例如:输液泵系统故障导致液体未按设定速度输入患者体内;平车、轮椅制动不灵导致患者跌倒。因此，要做好医疗器械设备的定期维护保养，切实保证医疗设备安全可靠的运转。

1.4 药品和耗材目前临床使用的药品和耗材品种较多，外观也较相似，应采取统一标识，分类放置。

1.5 各种法律法规和规章制度各项护理规章制度及行业规范为规范指导护士行为，减少护士工作差错提供了标准。然而，在临床实际工作中，一方面各项规章制度及法律法规尚不健全，另一方面基于目前我国的护理发展现状，临床护理工作繁重而护士人力相对不足，因此，护士为了完成工作任务，出现不规范操作，甚至违规操作，为护理不良事件的发生埋下了隐患。因此，进一步建立健全护理规章制度，严格管理护理操作，是降低护理不良事件发生率的有效手段。

2.护理不良事件管理

2.1 加强护士培训，提高护士安全意识开展法律法规和安全知识培训，通过组织典型案例讨论，召开护理不良事件分析会等形式，提高护士法律意识、风险管理能力和沟通技巧，在保护患者安全的同时，也能保护护士自身的安全。为适应医学的发展和药品的不断更新，护理部组织继续教育讲座，帮助临床护士及时更新知识，提高专业水平，防范护理不良事件的发生。

2.2 加强患者教育，提高自身安全管理的参与 为使患者积极参与自身安全管理，要求护士将预防跌倒、坠床等意外事件作为患者入院健康宣教的重要内容。发放专科疾病、特殊检查注意事项，药物作用及不良反应等健康教育材料，引起患者及家属的重视，帮助患者和家属知晓医疗常识性知识，提高患者治疗和护理的依从性，降低安全隐患。

2.3 核对患者身份信息护士在发药、注射、标本采集、诊疗活动前，请患者说出自己姓名，并与腕带信息核实，确保患者信息无误后方可进行操作。

2.4 护理不良事件上报制度医护人员全面真实地报告不良事件是报告系统成功运作的基础。一方面对主动上报的科室和个人兑现非惩罚承诺给予表扬;另一方面采取主动上报和强制上报相结合的形式，由专人负责上报工作，以提高上报率，保障上报数据能反应临床实际情况。

2.5 统一标识，安全醒目药品和耗材放置固定位置，有统一标识，专人管理，检查有效期，及时更换，补充，使用时仔细查对。

2.6 完善信息系统上报采用电子信息方式，上报内容表格形式，减少文字描述，节省报告时间。

通过护理不良事件的分析，持续优质化管理，使护理人员认识到护理规范的重要性，完善工作流程，增强防范意识，可有效规避护理不良事件隐患，降低护理不良事件的发生率，确保患者安全。

［1］李文燕，加强不良事件风险防范 提高护理质量 当代医学，2010，(7):37－38

［2］李漓，刘雪琴，我院护理不良事件报告制度的建立与实施中国护理管理，2007，7(11):54－55

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1009－6019(2014)11－0236－01