上海市徐汇区第五轮全球基金流动人口结核病控制项目实施效果评价

杨美霞 李申生 王克利 周莹 张轶 许缃 汪娟 姜静 周艺彪

2002年成立的全球基金，全称为“全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金”，旨在为抗击世界上最具灾难性的3大疾病增加资源[1]。2006年初，我国成功申请了第五轮全球基金流动人口结核病控制项目(简称“结核病全球基金”)，流动人口结核病防治是其中的子项目之一，旨在降低中国流动人口结核病的发病率和死亡率。流动人口的结核病是目前影响结核病控制的三大障碍之一，上海市2006年流动人口肺结核患者占全市患者数的49%[2]。上海市第五轮全球基金流动人口结核病项目于2006年10月1日启动，整个项目周期为5年。上海市徐汇区于2007年10月1日起正式启动此项目，截止到2010年6月30日，中国第五轮流动人口结核病基金项目整合为滚动可持续多渠道的(rolling continuation channel，RCC)的基金项目，因此，第五轮流动人口结核病基金项目在徐汇区实际实施了33个月(2010年7月1日之后执行的RCC项目未纳入此次评价)，为了解第五轮全球基金流动人口结核病项目在上海市徐汇区的实施效果，现将项目执行前后的对比情况报告如下。

资料和方法

一、研究方法

1．资料来源：数据来源于国家“疾病监测信息报告管理系统”、“结核病信息专报系统”，上海市徐汇区结核病基金项目肺结核月报表、季报表、年报表，以及上海市徐汇区定点医院“流动人口初诊患者登记本”、“结核病患者登记本”等相关资料，并对资料进行了现场复核，数据属实。

2. 项目执行分期：上海市徐汇区自2007年10月1日开始启动第五轮全球基金流动人口结核病控制项目，以启动日为界限根据项目执行年度分期如下: (1) 项目执行前1年: 2006年10月1日至2007年9月30日；(2) 项目执行1期: 2007年10月1日至2008年9月30日；(3) 项目执行2期第1年: 2008年10月1日至2009年9月30日；(4) 项目执行2期第2年(实际为9个月): 2009年10月1日至2010年6月30日，在此期间疑似患者初诊数按9个月的平均例数推算出1年的初诊患者例数。

3．研究对象：本项目的研究对象是流动人口肺结核患者。此处流动人口是指在本市范围内暂住3个月以上或者期望居住3个月以上的非本市户籍人口，排除旅游、探亲、参军等情形；在本市各镇之间流动不属于流动人口之列[3]。对2007年10月1日前(即基金项目执行前)1年、2007年10月1日后(即基金项目执行后)2年9个月的所有流动人口疑似患者初诊数、转诊和到位患者数、确诊的活动性和新涂阳患者数全部纳入了此次研究，并调查项目执行后流动人口疑似肺结核患者转诊追踪和结核病患者治疗转归及管理等情况。项目执行前1年、项目执行1期、2期第1年、2期第2年疑似患者初诊数分别为724、813、1073和1157例；转诊患者数分别为398、566、495和459例；新涂阳患者数分别为61、57、38和35例；活动性患者数分别为111、140、118和110例。

二、统计及计算方法

1．计算方法：(1)定基比是报告期水平与某一固定时期水平之比，表明这种现象在较长时期内总的发展速度。笔者以执行前1年(2006年10月1日至2007年9月30日)数据为基数进行对比，执行后各期(年)数据均以项目执行前1年为基数进行对比。定基比增长率=[(项目执行后各期数据-项目执行前1年数据)/项目执行前1年数据×100%]。(2)年环比是以报告期(年)水平与其前1期(年)水平对比(相邻期间的比较)，所得到的动态相对数，笔者以当期(年)数据与上1期(年)对比，说明逐年的发展程度。年环比增长率=[项目执行后各期(年)的数据-上1期(年)的数据]/上1期(年)的数据×100%。

2．统计方法：本研究期望通过项目实施前后区域流动人口基金工作相关数据的对比，分析评价流动人口基金项目的实施效果。所有数据均采用Excel 2007 软件进行数据的平行双录入和汇总分析。

结 果

一、患者发现与追踪

1．疑似患者初诊数：与项目执行前1年相比，项目执行后疑似患者初诊例数项目1期、2期第1年、2期第2年的定基比增长率呈明显上升趋势，分别增长了89例[12.29%，(813-724)/724]、349例[48.20%，(1073-724)/724]、144例[19.89%，(1157-724)/724]。疑似患者初诊数项目执行后1期、2期第1年年环比增长率亦呈快速增长趋势，疑似患者初诊数增长了89例[12.29%，(813-724)/724]、349例[31.98%，(1073-724)/813],但执行后2期第2年环比增长率有所减缓(表1)。

2．患者转诊及追踪情况：项目执行后对所有转诊未到位的流动人口疑似患者进行了追踪，总体到位率定基比项目执行后各期比执行前1年均有一定程度上升，特别是项目执行2期第2年总体到位率达到了94.99%；总体到位环比增长率项目执行1期和2期第2年均高于上1年(表2)。

二、 患者治疗转归管理

1.患者治疗管理：流动人口肺结核新涂阳患者2个月末痰菌阴转率项目执行后定基比增长率有逐年提高的趋势，与执行前相比，项目执行后1期、2期第1年、2期第2年分别增长了25.08个百分点(82.46%-57.38%)、32.09个百分点(89.47%-57.38%)和28.33个百分点(85.71%-57.38%)；新涂阳肺结核患者的2个月末痰菌阴转环比增长率项目执行后1期增加很快，为43.71%，2期第1年增加较慢，为8.50%，项目执行2期第2年开始略下降(表3)。

2.患者治疗情况：项目执行前2006年新涂阳登记患者治愈率仅为65.57%，活动性患者完成治疗率仅为69.38%，而项目执行1期、2期第1年新涂阳患者治愈率和活动性患者完成治疗率定基比和环比均比项目执行前明显提高，但项目执行2期第2年新涂阳患者治愈率和活动性患者完成治疗率定基和环比略有下降(表4)。

表1 项目执行前后流动人口疑似患者初诊情况

表2 项目执行前后流动人口可疑肺结核转诊、追踪情况

表3 项目执行前后流动人口肺结核新涂阳患者2个月末痰菌阴转率

表4 项目执行前后患者治愈和完成疗程情况

三、跨区域患者管理情况

执行1期跨区域患者数12例，其中患者转出11例(1例未转出的为香港籍患者，开出了转出单但无法转出)，转出率为7.10%(11/155)；其中到位患者5例，到位率45.45%(5/11)；跨区域患者丢失7例,丢失率为63.64%(7/12)。项目2期第1年跨区域患者数7例，其中患者转出7例，转出率为5.79%(7/121)；转出患者到位4例(4/7)，跨区域患者丢失3例(3/7)；项目2期第2年跨区域患者数2例，其中2例患者都转出了，转出率为1.77%(2/113)， 2例转出患者都已到位，且无1例丢失。在项目执行后1期、2期第1年和第2年跨区域患者例数、患者转出例数、转出率执行后逐期下降；患者转出到位率项目执行后逐期增长，而跨区域患者丢失例数和丢失率逐期下降。

讨 论

一、基金政策和相关知识宣传培训加大了结核病可疑患者发现力度

本区实施结核病流动人口基金项目后，与非政府组织(Non-Government Orgnization, NGO)合作，在区域内广泛开展了针对流动人口及患者和相关人员的宣传和健康促进活动，主要形式包括设置结核病防治知识咨询点，开展义诊活动，印发宣传单，编写《徐汇健康快报》，制作动漫宣传片、宣传手册等，提高大众和目标人群及结核病患者的结核病知识和全球基金项目知晓率。在区域内医疗机构举办了有奖征文和知识竞答活动，定期开展医务人员结核病防治和基金知识培训，结合“世界防治结核病日”开展了多次大型主题宣传活动等，提高结核病防治专业人员和医务人员的结核病防治和基金知识并对可疑肺结核患者实行免费检查和检测。在区域内创建结核病健康家园平台，为基金项目对象、结核病患者和家庭督导员提供一对一的宣传教育和健康促进面对面咨询服务，每季度组织社区健康家园活动，加强医患沟通和患者间交流，提高患者的治疗依从性和提升医患关系。在全球基金的推动下开展的形式多样的宣传和健康促进活动，加大了基金宣传力度，提高了流动人口结核病知识和政策知晓率及自我防护意识，提升了医务人员的结核病防控意识和加大了结核病筛查力度和早发现水平，本区结核病定点医院解放军第八五医院发现基金实施后该院流动人口患者留痰率提高[4]。由于以上综合措施的采取，本区项目执行后1期疑似结核病患者初诊数明显上升，和2006年相比，2007年徐汇区外来人口总量有所下降[5]。项目执行后2期第1年和第2年流动人口疑似患者发现数亦明显增加且呈逐年上升趋势，表明项目实施后可能提高了患者发现水平。徐汇区统计局数据显示2008年后到2010年徐汇区外来人口总量呈上升趋势[6-8]，也有可能是导致徐汇区流动人口疑似患者发现数呈增长的原因之一。

二、基金实施后激励政策和相关措施促进了疑似患者转诊和追踪工作

项目实施后徐汇区成立了流动人口结核病全球基金项目办(简称“项目办”)，制作了基金宣传单，由各医疗机构发放，并采用划片转诊的方法将疑似患者就近转诊到指定的结核病定点医院，提高结核病患者就诊的及时性和可及性；此次项目实施强化医务人员培训，使得医务人员对于结核病转诊及追踪等有了更好的认识。此外，项目办积极查找区域流动人口转诊和追踪未到位的原因并开展专题调查落实针对性措施，由患者和医生双向签字证实慕名到徐汇区三级医疗机构 “一次性”就诊后回乡的可疑结核病患者，提高转诊到位率；对于未转诊到位的疑似患者，由社区卫生服务中心和定点医院医生联合积极落实追踪；对负责转诊和追踪、中断治疗追踪特别是转诊和追踪到位的医务人员均给予一定的激励费，提高了医务人员转诊和追踪积极性。由于基金项目实施后以上各项措施的采取，使项目执行后总体到位率各年比执行前均有明显增加，特别是项目执行后总体到位率各年基本呈逐年上升趋势且各年都在90.0%以上。由此可见，项目激励政策和相关措施促进了疑似患者转诊和追踪工作。

三、基金综合措施实施提升了患者依从性，提高了治疗效果

流动人口肺结核新涂阳患者2个月末痰菌阴转率，项目执行后各年比执行前均有明显提高且呈逐年上升趋势。福建省20县、深圳市的新涂阳患者2个月末痰菌阴转率项目执行后较执行前有较大幅度提升，说明项目执行在不同地方都是可行的，都有积极作用[9-10]。在此基金项目执行前，流动人口规则治疗率较低, 外迁和失访比例高, 导致治愈率和成功治疗率低。基金项目执行后新涂阳患者治愈率、活动性患者完成治疗率都比执行前有较大提升，分析其原因可能有：基金实施后项目办加强了项目督导，每季度对辖区内的医疗机构开展全覆盖督导，对管辖地区的疫情报告、核实、签约及患者进行督导管理，同时督促医生做好转诊工作，并落实项目督导报病奖励制度。督导中发现的问题通过例会进行通报并提出改进意见，定期总结，促进医疗机构相互间交流学习并改进工作。同时，激励和管理等综合措施的实施又使社区医生加大了患者督导和访视强度；患者每月领取交通营养费一定程度缓解了结核病患者的经济负担，增进了医患的交流沟通，特别是徐汇区结核病健康家园开创，使结核病患者在首次确认后便能在定点医院的健康家园平台得到很好的结核病治疗、心理、营养、防护等知识，定期的社区健康家园又能使家庭督导员及时地在平台接受结核病防护和护理知识，极大地提高了患者结核病防治知识和治疗的依从性[11]。此次基金项目评价发现，此次基金项目实施后纳入的基金对象中新涂阳患者的治愈率要高于国家和上海市结核病防治工作计划中的85.0%的指标，且高于项目执行前本市户籍患者的治愈率[2,12]，可能原因之一是由于基金对象纳入的是已经暂住或期望居住3个月或以上的来上海打工的流动人口，此部分对象大多数为青壮年人群，感染结核病后合并症少，而本市户籍结核病老龄患者居多，合并感染其他疾病多，治愈难且死亡率也较高，导致本区结核病基金对象治愈率甚至比本市户籍还高；还有可能原因是项目实施一年后国家项目办根据调查实际情况降低了基金患者登记数指标，使本区对基金对象的纳入较严格，对于要返乡的或不配合治疗的流动人口患者未予纳入作为基金对象，由于有激励费的吸引，选择的基金对象也是依从性高的，也有可能是基金对象治愈率高的原因。因此，基金对象的治愈率或疗程完成率高并不能完全代表流动人口的治愈率或疗程完成率，全球基金项目实施地区如江苏苏州的基金对象的治愈率也是在92.0%左右[11]。通过此次评价后发现，各项重点指标项目执行后1期增长明显，2期第1年的缓慢增长，且项目执行2期第2年的新涂阳患者2个月末痰阴转率和治愈率及活动性患者疗程完成率略有下降，说明项目执行措施到位治疗效果达到一定高度特别是治愈率和治疗完成率达到97.0%后，环比再增长难度很大，需要巩固维持现有措施再探索采取其他更有效的干预措施以进一步提高治疗效果。

项目执行后区项目办根据要求建立了流动人口跨区域患者管理机制，逐步落实各项跨区域管理措施，改变了项目执行前流动人口回乡患者不转出或不管理的情况，如做好宣传告知若患者居住地可能发生改变要及时告知管辖地的社区医生，并加强随访和关注，患者转出后由聘用的项目专职人员对已经转出患者所在地的结防机构紧密联系并跟踪管理；同时，通过激励政策说服并留住流动人口患者尽量在本区定点医院进行系统治疗，在项目执行各项措施实施后，转出患者到位率逐期上升，而跨区域患者丢失数却逐期下降。全国跨区域结核病患者管理程序试行[13]和跨区域管理机制的建立很大程度上也是受益于流动人口基金项目工作的促进，中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心所做的跨区域肺结核患者管理程序实施情况调查[14]，选择广西、广东、福建和浙江4个省(自治区)作为研究现场，实际上这4个省(自治区)都是第五轮全球基金结核病项目实施地区，虽然调查发现跨区域管理程序在环节和流程上存在一些实施问题，但正是由于流动人口基金项目的实施，使跨省医务人员加强合作和管理降低了结核病患者流失数，减少了患者中断治疗率，降低了患者在公共场所传播结核分枝杆菌的概率。 但在今后的跨区域管理程序中，除了中国的流动人口患者实施省际的跨区域管理外，对香港甚至国际的患者也应建立国际间的管理机制。

以上对比分析表明结核病全球基金流动人口防治项目在本区实施取得了比较好的效果，疑似患者初诊数、总体到位率、新涂阳肺结核患者的2个月末痰菌阴转率、新涂阳患者治愈率、活动性患者完成疗程率等重点管理指标项目实施后定基比增长率增长明显。项目执行后对医务人员加大了培训力度，提高了防治人员业务素质和专业能力，加强了工作督导，促进了各医疗机构的防治管理工作；对医患双方实施双向激励，按规定给医院和社区结核病防治人员发放患者追踪费和管理费，提高了医务人员的工作积极性；延时服务增加了患者就诊和医疗服务的可及性，也提高了医务人员的工作主动性；对流动人口加大了宣传及管理力度，对结核病患者按月及时发放营养和交通补助费，极大地提高了患者的依从性，提高了治疗效果。

此外，基金项目严格的财务管理要求促进了财务的规范化管理，国际项目资金的引入加大了本区财政对结核病防治的投入力度，本区财政的配套经费甚至高于全球基金的投入经费，多方融资带来了结核病目标管理与资金管理融为一体的项目综合管理新理念，促进了结核病防治朝更系统更规范的管理模式迈进。总之，基金项目的实施提升了本区结核病整体防治和管理水平，提高了本区流动人口结核病防治工作质量，并在流动人口结核病防治管理上取得了很好的防治效果，真正使流动人口患者受益。

以上防治效果的取得主要得益于基金的有力措施：对流动人口患者和医务人员实施双向激励政策提高患者依从性和医务人员积极性；实施目标和指标管理加大了医务人员培训频率和效果、加强了工作督导并明确对流动人口患者督导访视要求；与NGO合作加强了流动人口的宣传力度等。

在全球基金流动人口项目结束后，本区将大力推广项目经验，保留宣传告知、转诊追踪激励、治疗管理激励、与NGO组织合作等好的项目工作机制，将患者营养交通激励费转化成扩大患者减免政策，争取结核病防治专项经费并采用项目化管理，将流动人口基金政策推广和惠及到户籍人口，实现公共卫生服务均等化，使结核病患者真正受益。

[1] Ramsay S. Global Fund makes historic first round of payments. Lancet， 2002, 359(9317): 1581-1582.

[2] 陈静，魏晓林，李洪娣，等. 上海市流动人口肺结核患者接受治疗影响因素研究.中国防痨杂志，2009,31(6):337-340.

[3] 中国全球基金结核病项目办公室.第五轮中国全球基金流动人口结核病防治项目实施方案一期.2版. 北京：中国全球基金结核病项目办公室, 2007:14.

[4] 商蓉.中国全球基金结核病防治项目对流动人口留痰率影响. 上海护理，2010，10(3):77-78.

[5] 上海市徐汇区统计局.徐汇区统计年鉴2007 [M/OL].上海：上海市徐汇区统计局， 2007[2007-12-28]. http://tjj.xh.sh.cn/site/tjj/m/cnt/?id=1871.

[6] 上海市徐汇区统计局.徐汇区统计年鉴2008 [M/OL].上海：上海市徐汇区统计局，2009[2009-02-16]. http://tjj.xh.sh.cn/site/tjj/m/cnt/?id=1872.

[7] 上海市徐汇区统计局.徐汇区统计年鉴2009 [M/OL].上海：上海市徐汇区统计局， 2009[2009-11-10]. http://tjj.xh.sh.cn/site/tjj/m/cnt/?id=1873.

[8] 上海市徐汇区统计局.徐汇区统计年鉴2010 [M/OL].上海：上海市徐汇区统计局，2010[2009-12-30]. http://tjj.xh.sh.cn/site/tjj/m/cnt/?id=1874.

[9] 林淑芳，杜永成，陈求扬. 福建省全球基金结核病控制项目效果评价. 中国公共卫生，2009, 25(5):522-523.

[10] 管红云，杨应周，吕建文，等. 深圳市全球基金流动人口结核病防治项目实施效果分析. 中国防痨杂志，2010,32(9):543-546.

[10] 钟达，张玉华，傅衍勇，等. 全球基金项目在流动人口肺结核患者治疗管理中效果分析.中国防痨杂志，2011,33 (1):33-35.

[11] Shen G, Xue Z, Shen X, et al. The study recurrent tuberculosis and exogenous reinfection,Shanghai, China. Emerg Infect Dis, 2006, 12(11),1776-1778.

[12] 穆卫明，许卫国.苏州市流动人口结核病防治效果分析. 中国防痨杂志，2009,31 (11):637-638.

[13] 中国疾病预防控制中心.中国疾病预防控制中心关于印发《全国跨区域肺结核患者管理程序(试行)》的通知 [EB/OL].北京：中国疾病预防控制中心，2009[2009-03-17].http;//www.chinatb.org/announcementDetail.aspx?id=120.

[14] 李峻,刘小秋,黄飞. 四省跨区域肺结核患者管理程序实施情况分析. 中国防痨杂志，2012,34 (5):310-314.