食管胃底静脉曲张内镜下根治联合心得安序贯治疗的远期疗效分析

袁 林 江 军 周 雯 张 平

武警湖北总队医院消化内科(湖北 武汉，430061)

肝硬化食管胃底静脉曲张出血是肝硬化患者死亡的主要原因，是消化内科常见的危急重症。急性出血病死率高达30%～60%［1］。首次出血后1年内约70%患者可发生再出血，死亡率为33%，控制急性出血及预防再出血治疗是降低死亡率的关键，因此行二级预防很有必要［2，3］。目前内镜治疗技术日益成熟，效果明确。依据美国肝病研究协会实践指南推荐，对于食管胃底静脉曲张出血急性发作后的患者可予以非选择性β 受体阻滞剂和内镜联合治疗作为二级预防措施。本文主要观察比较食管胃底静脉曲张根治性治疗联合心得安治疗的远期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 208 例患者为我院2007年7 月至2010年7月的乙型肝炎肝硬化食管胃底静脉曲张。食管胃底静脉曲张的诊断标准为:内镜下可见食管胃底静脉曲张活动性出血;或有近期出血史，并见静脉曲张上有血凝块或红色征。其中男119 例，女89 例;年龄(49 ±23)岁。肝功能按Child-Pugh 分级:A 级34 例，B 级126 例，C 级48 例。食管胃底静脉曲张程度采用国内现行的分级标准进行分度:中度81 例，重度127 例。患有肝癌或其他降低生存率的严重疾病、已行外科及内镜治疗的患者不包括在本观察内。

1.2 治疗方法 所有研究对象均详细告知其乙型肝炎肝硬化病情及治疗方案，常规完善血常规、肝肾功能、血凝分析。常规应用抑酸剂、生长抑素及抗生素。根据患者意愿及之后的随访资料将其分为3 组:A 组:内镜下根治治疗+心得安序贯治疗组，即根据食管胃底静脉曲张程度行内镜下治疗。直至曲张静脉消失或不能再行内镜下治疗，内镜治疗结束后开始序贯口服心得安行降低门脉压治疗。B 组:为内镜下根治治疗组，未服用心得安。C 组:一次内镜下治疗+心得安序贯治疗组。

1.2.1 内镜下治疗 所有患者均经内镜诊断为食管胃底静脉曲张，行内镜下治疗。内镜操作方法:对单纯性食管胃底静脉曲张破裂出血者，采用套扎治疗，套扎过程中应确保吸引器有足够的负压，结扎器对准靶静脉，吸引器呈红色后释放橡皮圈，自下而上依次套扎曲张静脉，曲张静脉直径过大(＞1cm)或血管张力过高处则不宜结扎;对单纯性食管胃底曲张静脉破裂出血者，行“高渗糖+组织胶+碘油”三明治法依次注射止血，先予以高渗糖充满注射针套管，根据靶血管体积大小决定注射剂量，一般为直径1cm 的血管注射1ml组织胶，后续的碘油主要是把注射针套管中剩余的组织胶推入血管，并有示踪作用，方便治疗后透视是否存在异位栓塞;对食管、胃底静脉曲张出血者，采取先组织胶注射治疗后套扎治疗，方法同上。术后禁食72h，1 个月左右重复1 次内镜治疗，直至静脉曲张消除。

1.2.2 内镜随访 疗程结束后，半年内每3 个月复查1 次胃镜，若无静脉曲张复发则改为每6～12 个月复查1 次，随访观察3年。对静脉曲张破裂再出血或静脉曲张复发者用同样的方法再治疗。

1.3 观察项目与结果评定标准 近期再出血:指经治疗后2周内再次出现活动性出血。远期再出血:指随访2 个月至36个月内再次出现食管胃底静脉曲张出血。静脉曲张消除指内镜治疗后静脉曲张完全消失或血管缩小到无法治疗为止。并发症指内镜治疗导致的任何需要处理、补充治疗或延长住院时间的病情变化。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0 统计学软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t 检验和卡方检验进行分析，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果 208 例患者中有135 例因首次出现消化道大出血行急诊内镜诊断为食管胃底静脉曲张破裂出血，并行食管套扎+胃底组织胶注射术，其对活动性出血的止血成功率为100% (135/135);另外73 例因腹胀、纳差等消化系症状来院首诊为食管胃底静脉曲张，并行内镜下预防出血治疗，治疗成功率为100% (73/73)。1 个月后内镜随访，行1 次内镜下治疗曲张静脉消除率为95.2% (198/208)，其中有5 例静脉曲张未消除，其中3 例死于肝功能衰竭、自发性腹膜炎及脓毒血症，2 例死于再出血。

2.2 随访结果 首次内镜治疗结束后，208 例患者制定出详细预防出血方案，安排内镜随访时间及服用心得安降门脉压治疗，其中有16 例患者在随访期间失去联系，剩余192 例患者随访2～36 个月，并接受定期内镜随访，发生再出血均及时来院就诊。56 例因经济问题拒绝再次接受内镜治疗，进入一次内镜治疗+心得安序贯组(C 组);67 例患者接受内镜下食管胃底静脉曲张根治治疗，但心得安服用依从性差，自行中途停止(B 组);另69 例患者接受内镜下食管胃底静脉曲张根治治疗及联合心得安序贯治疗(A 组)。3 组患者的临床资料(年龄、肝功能分级)比较差异无显著性意义 (P ＞0.05)，具有可比性。

192 例患者随访2～36 个月，结果显示:对3 组(种)治疗方案的近期再出血率进行比较，差异无显著性意义，而根治性治疗的静脉曲张消除率显著高于仅行一次内镜治疗，根治性治疗消除静脉曲张需行2～4 次内镜治疗，平均2.3 次。在远期再出血率方面，内镜下根治治疗显著低于一次内镜治疗组，而根治治疗联合心得安序贯治疗与仅行根治治疗比较，静脉曲张消除率无显著差异，但远期再出血率低。见表1。

表1 3 种治疗方案静脉曲张消除、近期再出血、远期再出血比较(%)

46 例患者行内镜治疗后出现并发症，其中有食管溃疡、进食吞咽梗阻、感染、肝性脑病。

3 讨论

肝硬化是一种慢性、进行性、弥漫性肝脏病变，是临床多种病因所引起的肝病终末表现。门静脉血流受阻或血流增加，形成门脉高压，是肝硬化失代偿期的主要临床表现。随病情进展，门体侧支循环建立，常见的为食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张及痔静脉曲张，以食管胃底静脉曲张最常见，且食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化患者最常见最危及生命的并发症，其发生率和病死率高，也是肝性脑病的重要诱因［4］。因此，对食管胃底静脉曲张破裂出血的预防治疗对肝硬化患者是尤为必要的。

研究表明，90%以上的肝硬化患者在生存期内发生了食管胃底静脉曲张［5］，且与肝病的严重程度相关［6］。而在无静脉曲张的患者中，每年以8%的速度增加［7，8］。食管胃底静脉曲张患者的年出血率达5%～15%［9］，重度静脉曲张患者2年内的出血率高达15%～68%，首次出血病死率高达20%～40%，再出血病死率高达30%～70%［10，11］。而随着内镜及介入治疗技术的进步及深入，食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗效果取得了很大进步，但仍有很高的复发率和病死率。食管胃底静脉曲张的治疗方法有药物治疗、介入治疗、外科手术治疗、内镜治疗及相互联合治疗。急性出血期主要以生长抑素及其类似物行降低门脉压，同时联用内镜治疗或外科手术。非出血期给予β 受体阻滞剂心得安行降低门脉压、预防出血治疗，但有15%的患者有相对禁忌症，部分患者对心得安治疗无反应，而只用心得安降低再出血的风险不足50%［12，13］，所以单纯药物治疗不能控制及预防食管胃底静脉曲张破裂出血。而断流术、分流术等外科手术治疗虽然能阻断食管下端及胃底的异常血流，但不能改变肝硬化的进程，疾病的病理基础仍然存在，术后重新建立的门体侧支循环仍有再出血的危险性，而最重要的是手术也不能从根本上改变患者预后。目前美国肝病研究协会把食管静脉曲张套扎治疗、胃底组织胶注射作为急症止血及其防治再出血的首选方法［14，15］，国内作为一线疗法［16］。

本研究主要从指南及我们的临床经验出发，观察内镜下食管胃底静脉曲张根治治疗联合心得安序贯行食管胃底静脉曲张出血的临床疗效，表明在静脉曲张消除率及远期出血率方面都有一定的优势，可供临床参考。但鉴于我们在随访过程中部分病例因分组分流，导致各组样本量相对较少，仍需纳入更多病例随访。

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