超声仪在疼痛科进修学员操作教学中应用探索

梁晓瑜

疼痛科是一个新兴的学科，目前只有少数的医学院设立了疼痛专业的课程。随着疼痛医疗需求的发展和人们对于各类疼痛镇痛治疗的专业治疗的诉求，全国各大医院纷纷设立疼痛门诊，疼痛病房。因此各个临床学科中有志于从事疼痛专业的医护人员都选择进修疼痛科。在疼痛科的诊疗中，各种神经阻滞及穿刺是临床基本技能。而使用超声仪器引导穿刺操作不仅可以提高操作的安全性和有效性，对于疼痛科进修生教学也有很重要的作用。

1.使用超声仪器进行进修生教学的必要性

進修疼痛临床专业的学员来自各个专业，有骨科、麻醉科、康复科、普内科普外科等。这些学员因各自的专业背景会有不同的临床专长，对于疼痛科专业相关的解剖认识不一。使用超声仪器可以在穿刺教学操作中更直观的更立体地展现穿刺部位的解剖结构——如重要血管走行，神经的分布情况及与周围脏器的联系。同时使用超声引导穿刺，穿刺针走行的可视化，注射药物的可控化，可以增加他们穿刺操作的信心，提高他们独自操作时候的成功率。举例疼痛科常用的星状神经节阻滞：传统方法是采用体表定位：沿锁骨上缘向内侧触及气管外缘，再沿气管向上2CM平行于气管外缘触及颈动脉搏动，术者左手中指将胸锁乳突肌及颈动脉鞘拉向外侧，中指指尖下压触及骨性感觉，再用7号短针沿着术者中指指尖垂直穿刺，针尖触及骨质，退针1-2mm，回吸无血再注入0.8%～1%利多卡因6～8ml。[1]在教授传统的星状神经节阻滞方法时候，进修学员在颈较为粗短的患者或者老年患者中，往往难以触及颈动脉的搏动，而在颈部肌肉发达的患者中施行操作往往中指难以触及骨性感觉，如果用力以求压到骨质，会发生患者难以承受按压并咳嗽导致中断操作的情况。另外因颈动脉窦毗邻，用力按压可发生心律减缓增加并发症发生风险。再者，传统方法要求触及骨质后退针1-2mm，初学者容易发生退针后误入血管导致穿刺被迫终止，严重者会发生注射药物的直接入血管产生麻醉药毒性反应威胁生命。自2012年我院引进B超进行穿刺引导后，在教授学员星状神经节阻滞时，通过B超让学员直接看见星状神经节位置，明确星状神经节与甲状腺、颈内动脉、颈内静脉、胸锁乳突肌和C6 C7椎体毗邻的情况，让学员有一个立体的解剖认识。在操作时施行B超引导，穿刺针可视化，学员可以清晰看到具体的针尖到达部位，注入药物的量，实时监控有无误穿血管及药物有无渗透入血管。学员可以有直观的认识。

再者，现今医患关系紧张，患者的医疗安全意识和医疗诉求不断提高。使用超声仪器辅助进行穿刺教学可以大大的减少在患者身上进行盲穿操作的风险。保障了医疗安全，也减少了不必要的纠纷。

2.使用超声仪器进行穿刺教学的方法探索

2.1操作前通过解剖图谱，教学模具让学员初步认识及熟悉穿刺部位的解剖知识。通过B超影像教材教授学员基本的B超成像原理，各种组织如骨、肺、动脉、静脉B超成像特点，重点突出B超平面内成像及平面外成像概念。

2.2 学员分组通过在学员身上进行超声检查，显示穿刺部位血管、毗邻重要器官和神经的超声图像，让学员直观认识和进一步熟悉穿刺操作相应的解剖知识，产生立体化的解剖图像。同时掌握B超成像及采图的操作技巧。

2.3学员自行两人分组，互相做穿刺部位的B超，熟悉B超仪器的操作和穿刺时候探头的位置摆放。为实际B超引导操作做好准备。

2.4学员在带教老师进行穿刺时候担任助手，学习使用操作定位，熟悉B超探头与穿刺针进针位点的最佳位置选择。在学员担任3次助手以上后，老师指导进行B超引导穿刺。

3.使用超声仪器进行穿刺教学面临的问题

3.1在众多的进修生中，有部分来自基层单位。因地域及医学经济的限制，他们工作的单位无法配备用于引导穿刺的超声仪器。因此这些进修学员在学习使用超声引导穿刺的时候积极性不高，甚至执意采取盲穿的方法进行操作。

3.2因为进行超声穿刺引导操作会增加穿刺部位发生感染的风险，同时进行教学指导时候，因在旁学习和操作的人员增加导致这种感染的风险增加。

上述问题有待进一步的探索和解决。如使用无菌的一次性包装耦合剂。结合我们的观察和经验所得，超声仪器在疼痛科学员的穿刺操作教学中是可以帮助提高教学的效率与教学的效果。值得在疼痛科各种穿刺教学中推广。

参考文献：

[1] 谭冠先主编.疼痛诊疗学[M]. 第三版 人民卫生出版社， 2011 6

[2] 崔旭蕾，徐仲煌，董锡臣，黄宇光，任洪智，罗爱伦. 超声引导肌间沟臂丛神经阻滞的临床应用[J]. 临床麻醉学杂志. 2008（01）