M型超声心动图与门控心肌灌注显像筛查异常左室射血分数的一致性比较

蒋志新 邢超凡 周艳丽 王 骋 赵中强 李春香 李殿富

南京医科大学第一附属医院心脏科，江苏南京 210029

M型超声心动图与门控心肌灌注显像筛查异常左室射血分数的一致性比较

蒋志新 邢超凡 周艳丽 王 骋 赵中强 李春香 李殿富

南京医科大学第一附属医院心脏科，江苏南京 210029

目的 随着GMPI在国内的不断推广，临床医生需要了解GMPI与M型超声心动图在筛查异常LVEF方面的一致性。 方法 从入住该院心血管内科的住院患者中连续选取同时行静息GMPI与M型超声心动图的患者129例。 LVEF＜50%认为异常，LVEF≥50%认为正常，采用kappa检验比较两种检测手段筛查异常LVEF的一致性。随后将患者分为灌注缺损组(SRS＞3)与灌注正常组（SRS≤3），分别比较两种检测手段筛查异常LVEF的一致性。结果两种检测手段筛查异常LVEF的一致性较好，kappa值为（0.819±0.057）。无灌注缺损时(76例)，两种检测手段一致性进一步提高，kappa值为（0.941±0.059）。有灌注缺损时(43例)，两种检测手段一致性欠佳，kappa值为（0.63±0.113）。 结论GMPI与M型超声心动图筛查异常LVEF有较好的一致性，两种检测手段都可以很好的应用于异常LVEF的筛查。灌注缺损时一致性降低。

门控心肌灌注显像；M型超声心动图；左室射血分数；一致性

左室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）是临床十分具有诊断及预后价值的可靠指标，尤其在应用于冠心病方面时[1-2]。目前可用的检测手段包括：超声心动图、门控心肌灌注显像 （gated myocardial perfusion imaging,GMPI）、心脏磁共振成像、核素心血池显像等[3-4]。临床工作中，同一患者测定LVEF的随访过程中，经常涉及多种检测手段。因此，临床医生有必要熟悉不同检测手段所得结果之间的异同。GMPI是美国AHA指南推荐于临床常规使用的检测手段，与其它检测手段之间有较好的一致性，但受小心脏[5-7]或灌注缺损[8]的影响。当心室腔明显扩大或存在局部室壁运动异常时，M型超声心动图所测LVEF并不准确，此时更推荐二维超声心动图，然而由于二维超声心动图花费时间较长，实际临床工作中M型超声心动图仍被较多的使用。随着GMPI在国内的不断推广，临床医生需要了解GMPI与M型超声心动图在筛查异常LVEF方面的一致性，目前尚无相关报道。该研究选取2013年8月1日—2014年2月9日期间的心血管内科患者129例为研究对象，旨在探讨上述两种检测手段在该方面的一致性情况，以及灌注缺损与小心脏对其的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性连续选取从2013年8月1日—2014年2月9日期间入住该院心血管内科的129例患者（男性77例，女性52例），所有患者都同时使用GMPI与M型超声心动图测定LVEF，两种检测手段间隔(4.8±4)d。排除标准：两种检测期间发生急性心肌梗死、急性左心衰、接受心脏再同步化治疗或冠状动脉血运重建术。所有患者的平均年龄为（59.7±13.6）岁(23～84岁)。

1.2 门控心肌灌注显像

所有患者都进行99mTc-methoxyisobutylisonitrile（MIBI）静息门控心肌灌注显像。静脉注入显像剂（20～30mci)1.5 h后开始图像采集。图像采集使用双探头SPECT仪，探头成角90°（机器型号：Cardio MD17,飞利浦），准直器采用平行孔低能高分辨准直器，能峰140 kev，窗宽20%。共采集32个投影，探头绕心脏从右前斜45°至左后斜45°，旋转180°，每个投影20 s。矩阵采用64×64，放大1.0倍。心电图R波触发门电路同步采集，R-R窗宽50%，每个心动周期采集8帧。图像处理使用滤波反投影，滤波选择Butter-Worth，截止频率为0.5，陡度因子为5，放大1.0倍，像素6.4 mm。最后利用QGS软件自动计算LVEF、收缩末期容积(end systolic volume,ESV)，利用QPS软件自动计算静息血流灌注总积分(summed rest score,SRS)。灌注缺损定义为SRS＞3，小心脏定义为ESV＜30 mL。

1.3 M型超声心动图

所有患者均在静息状态下，由一名具有高级职称的专科医生进行超声心动图的操作，操作者对GMPI的检测结果未知。于QRS波起点处测量左心室舒张末期内径，于T波终末处测量左心室收缩末期内径，然后程序自动生成LVEF。所用仪器为HP-5500型彩色多普勒诊断仪，超声探头频率为2.5～5.0 MHz。

1.4 统计方法

统计软件采用SPSS 13.0对数据进行分析，以均数±标准差表示计数资料结果。相关性研究采用Spearman相关分析，一致性评价采用Bland-Altman分析，差异有统计学意义 （P＜0.05）。以50%作为临界值，LVEF＜50%认为异常，LVEF≥50%认为正常。采用kappa检验分析两种检测手段之间筛查异常LVEF的一致性，kappa值≥0.75为一致性较好,kappa值＜0.4为一致性不理想。

2 结果

Spearman相关分析显示，两种检测手段之间有较好的相关性，r值为 0.877，差异有统计学意义；Bland-Altman分析（见图1），M型超声心动图与GMPI两者差值的平均值为0.33%，95%一致性界限为-20.5%～24.4%。

图1 GMPI与M型超声心动图测定LVEF的Bland-Altman散点图。

Kappa分析显示，当M型超声心动图与GMPI用于筛查异常LVEF时，两者之间的一致性较好，kappa值为（0.819±0.057），见表1。进一步分析，对于不存在灌注缺损的76例患者，两种检测手段筛查异常LVEF的一致性更好，kappa值为 （0.941±0.059）。其中小心脏患者57例，均被两种检测手段判定为正常，符合度100%；对于存在灌注缺损的43例患者，两种检测手段筛查异常LVEF的一致性欠佳，kappa值为（0.63±0.113）。然而，其中小心脏患者5例，也均被两种检测手段判定为正常，符合度100%。

表1 GSPECT与M型超声心动图筛查异常LVEF的一致性

3 讨论

既往研究已证实GMPI与M型超声心动图在测定LVEF方面有较好的相关性[9]。然而，相关性较好的两种检测手段，其一致性并不一定较好。一般认为，临床工作中两种检测手段所测LVEF相差5%以内（一致性界限低于-5%～5%），则一致性较好，此时两种检测手段可以相互替代。参照该标准，该研究中M型超声心动图与GMPI测定LVEF一致性欠佳，临床上应避免两者交替使用，尤其对同一患者进行随访，需要前后对照时更应如此。

事实上，M型超声心动图与GMPI都不是精确测定LVEF的手段，较为准确可靠的检测手段包括：心脏磁共振成像、核素心血池显像。临床医生需要清楚的认识这一点，然后合理选择使用。因为操作简单、方便，M型超声心动图已经被临床广泛应用于异常LVEF的筛查，筛查中若发现LVEF异常，则采用更加准确的检测手段获得LVEF，从而指导下一步的治疗。而GMPI可以在一次检查中同时获得心肌血流灌注与LVEF的信息，对冠心病的诊治有着极高的价值[8]。该研究中GMPI与M型超声心动图筛查异常LVEF的一致性较好，小心脏不影响两者的一致性，而灌注缺损时一致性降低。原因是当GMPI与M型超声心动图用于筛查异常LVEF时，具体的LVEF值被忽略，对检测手段准确性的要求下降，所以一致性反而能够提高。具体来说，在小心脏情况下，由于SPECT探头的空间分辨率有限，当心室腔较小，尤其在收缩末期，两侧的心内膜边缘重叠，心室腔大小被低估，所测LVEF较实际值偏高，产生系统偏差。因为小心脏时实际LVEF往往正常，所以尽管存在高估的系统偏差，但不影响GMPI对LVEF作出正常的判断，与此同时小心脏对M型超声心动图并无影响；另一方面，灌注缺损时，GMPI无法精确描绘灌注缺损处的心内膜，GMPI测定LVEF的准确性降低。此时患者往往伴有心室腔的扩大与局部室壁运动的异常，M型超声心动图检测LVEF的准确性也降低，两种检测手段之间的一致性因此随之降低。该研究存在一定的局限性，首先，采用50%作为异常LVEF的临界值，虽然为临床所常用，但实际工作中，不同检查方法，不同单位，应该建立各自的健康人群数据库，并以此为依据对临界值进行调整；其次，GMPI、M型超声心动图都不是精确测定LVEF的检测手段，缺少“金标准”作为对照。尽管如此，这并不影响两种检测手段之间的比较。

4 结语

GMPI与M型超声心动图筛查异常LVEF有较好的一致性，灌注缺损使一致性降低。两种检测手段都可以很好的应用于异常LVEF的筛查。当两种检测手段结果之间出现矛盾，或结果与临床情况不符，尤其在灌注缺损时，应寻求更为准确可靠的检测手段。

[参考文献]

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[2]Kakhki VRD,Jabari H.Dipyridamole stress and rest gated 99mTc-Sestamibi myocardial perfusion SPECT:left ventricular function indices and myocardial perfusion findings[J].Iran J Nucl Med,2007（15）:1-7.

[3]Man SC,van der Wall EE,Swenne CA.Gated SPECT:what’s the ideal method to measure LVEF[J].Int J Cardiovasc Imaging,2008（24）:807-810.

[4]Baur LHB.Evaluation of left ventricular function:does the imaging technique matter[J].Int J Cardiovasc Imaging,2008（24）:803-805.

[5]Kakhki VR,Zakavi SR,Sadeghi R.Comparison of two software in gated myocardial perfusion single photon emission tomography,for the measurement of left ventricular volumes and ejection fraction,in patients with and without perfusion defects[J].Hell J Nucl Med，2007（10）:19-23.

[6]Kakhki VR,Sadeghi R.Gated myocardial perfusion SPECT in patients with a small heart:effect of zooming and filtering[J].Clin Nucl Med，2007（32）:404-406.

[7]Kakhki VRD,Zakavi SR,Sadeghi R,et al.Normal values of left ventricular functional indices in gated 99mTc-MIBI myocardial perfusion SPECT[J].Iran J Nucl Med,2008(16):14-19.

[8]Chua T,Yin LC,Thiang TH,et al.Accuracy of the automated assessment of left ventricular function with gated perfusion SPECT in the presence of perfusion defects and left ventricular dysfunction:correlation with equilibrium radionuclide ventriculography and echocardiography[J]. J Nucl Cardiol,2000(7):301-311.

[9]Kiratli PO,Bozkurt MF.Assessment of cardiac parameters using gated myocardial perfusion and echocardiography in children[J].Cardiol Young, 2009,19(1):53-59.

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R540.4

A

1674-0742（2014）10（a）－0180-03

2014-07-03）

蒋志新，硕士，住院医师，研究方向：冠心病的无创影像学。

李殿富，硕士生导师，主任医师，江苏省十二五科教兴卫工程创新团队（共建）和领军人才。