电话随访延续护理对鼻咽癌放疗出院患者张口困难康复的影响

吴伟英，蔡琼香，吴海英

（海口市人民医院 放疗科，海南 海口 570208）

目前，出院患者院外延续护理的形式主要包括健康知识讲座、家庭访视、电话随访和网络随访等[1]。电话随访是一种开放式、延伸式护理形式，能有效提高出院患者生活质量，在护士和患者乃至家庭成员之间建立有目的的互动，从而促进和维护患者健康[2]。放射治疗是鼻咽癌治疗的主要方法，且效果确切，但放疗后往往出现一些放射性损伤，影响患者的生活质量。张口困难是常见的放疗并发症之一，发生率可高达58.5%[3]。经临床资料统计，大部分患者住院期间在责任护士指导下，都能坚持功能锻炼，但出院后由于缺乏督促，未能继续坚持，导致张口困难发生率上升。本研究通过对鼻咽癌放疗出院患者进行专人电话随访，为其延续护理提供有效的帮助，取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

2012年1月—2013年12月，我科抽取鼻咽癌放疗出院患者128例随机分成2组，观察组66例，对照组62例。病理诊断：低分化鳞状细胞癌110例，高低分化鳞状细胞癌18例。其中男96例，女32例；年龄（53.32±4.57）岁。 入选标准：（1）患者年龄＞18岁；（2）学历为初中及以上；（3）首次接受放疗；（4）放疗前无张口困难，无语言沟通障碍，无精神疾患。排除标准：（1）有广泛远处转移者；（2）肝肾功能严重不全者；（3）营养情况差，恶液质者。放疗方法：两组均采用直线加速器6 MV X线照射，进行常规分割照射，面颈联合野等鼻咽中心剂量达DT36 GY后缩野，避开脑部及脊髓予耳前照射，鼻咽部追加总剂量至70～76 GY。颈部预防照射剂量为50 GY，治疗剂量为68～76 GY。两组患者分期、治疗方案、性别、年龄、营养状态、是否应用新辅助化疗或同期化疗等基本资料进行比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 建立电子随访档案 建立每例患者基本信息数据库，主要包括姓名、性别、年龄、住院号、详细家庭住址、文化程度、联系电话、首治时间、肿瘤分期、放疗方法、功能锻炼方法、门齿距、随访时间、随访内容、反馈结果、随访护士签名等，为患者出院后的随访工作收集资料。

2.2 门齿距及功能锻炼方法

2.2.1 人员培训 由3名在本科工作5年以上，具有护师以上职称及较强的本专业知识和良好语言表达能力，经过本院护理健康教育小组培训考核合格者，为鼻咽癌放疗患者张口功能锻炼随访小组成员。掌握门齿距测量和指导患者功能锻炼的方法。测量方法：张口至最大，用直尺测量门齿距。

2.2.2 功能锻炼方法 放疗之日开始，对患者进行示范性功能锻炼督导，直至患者掌握锻炼方法，减少放疗后遗症的发生。功能锻炼时间从放疗第2周开始，直至放疗后2年。锻炼方法包括2方面。（1）张口锻炼方法：每次进食后温盐水（35～40℃）或漱口液含漱（1～3 min），每天做最大幅度张口训练，幅度以可以忍受为限，持续5 s再闭口，100次/d，平均分2次练习。（2）颈部旋转运动：头向左右旋转至最大范围，每天3次，每次5～10 min，速度宜慢。先从张口锻炼开始接着进行头颈部锻炼[4]。

2.3 干预方法

2.3.1 对照组 在患者住院期间，从放疗之日起，开始进行示范性功能锻炼督导及放疗相关知识、并发症等一对一健康教育。出院时嘱咐患者坚持功能锻炼，不适随诊，按医嘱定期复查，出院后未做电话随访。出院后未进行定期的电话跟踪随访，仅在定期复查时询问其功能锻炼情况，以了解患者对功能医嘱的依从性。

2.3.2 观察组 在对照组健康教育及功能锻炼督导基础上，由随访小组成员定期进行电话跟踪随访。（1）随访频率：患者出院1周进行第1次随访，第2周以后每半月1次，7个月以后每月1次，总随访时间为2年，总共随访31次。（2）随访时间：每次随访时间为 15～20 min，下午 18:00～20:00。（3）随访内容：询问患者是否按住院期间护士指导的示范性步骤进行张口功能锻炼，让患者自述上次随访后到本次随访时的张口情况，张口是否为正常大小，从而了解其功能锻炼依从性。功能锻炼括含漱、叩齿、鼓腮、张口幅度，颈部旋转运动，每天锻炼时间、次数、强度等。嘱患者定期回院复查、测量门齿距，进行饮食知识指导、心理辅导，对其功能锻炼过程中遇到的问题，给予指导，随访中多与患者交谈，了解其病情和心理变化，细心解释疾病康复相关知识及预后，说明功能锻炼的重要性。并将每次随访内容详细录入电脑，为下次针对性电话随访提供依据。

2.4 观察指标及评价标准 建立电子病历，随访人员测量门齿距，放疗期间观察患者的口腔黏膜及放射野皮肤、功能锻炼等情况；并分别在放疗前、放疗结束及放疗后第3、第6、第12、第24个月患者回院复查时，采用直尺测量两组患者上下门齿最大间距。正常人自然开口为37～45 mm[5]。

2.4.1 张口困难判断标准 参照SOMA标准[2],I级:张口受限，门齿距离2.0～3.0 cm；Ⅱ级:进干食困难，门齿距离1.0～2.0 cm；Ⅲ级:进软食困难，门齿距0.5～1.0 cm；Ⅳ级:门齿距小于 0.5 cm，须鼻饲。

2.4.2 功能锻炼依从性评价标准 完全依从：完全根据指导动作进行功能锻炼；部分依从：部分根据指导动作进行功能锻炼，有时动作缺少，有时次数减少（每天张口锻炼次数＜70次）；不依从：偶尔进行锻炼或不锻炼（部分患者对功能锻炼依从性差，每天张口锻炼次数少于10次）[6]。

2.5 数据处理 使用SPSS 17.0处理数据，采用Mann-Whitney U检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

观察组对鼻咽癌放疗出院患者进行专人电话跟踪随访2年，最终完成研究的为64例患者。在研究过程中，观察组有2例被剔除，其中1例电话无人接听，1例6个月后鼻腔大出血死亡。对照组病例无缺失。与对照组相比,观察组功能锻炼依从性明显要高,差异有统计学意义。见表1。不同时期两组患者张口困难程度比较，见表2。在第6、第12、第24个月时，观察组的张口困难发生程度轻于对照组（P＜0.01）。

表1 两组放疗患者功能锻炼依从性比较（例）

表2 不同时间段两组鼻咽癌患者放疗后张口困难比较（例）

4 讨论

4.1 电话随访提高鼻咽癌患者遵医行为 患者遵医行为是指患者在求医后其行为与临床医嘱的符合程度，为遵循医嘱的行为活动。文献研究表明，电话随访提高患者遵医行为，增加患者治愈疾病的信心和改变其不良行为，从而提高患者生活质量[7]。患者出院以后，随着时间推延，对医生、护士的嘱咐逐步淡忘，依从性降低[8]。表1结果显示，观察组患者功能锻炼依从性明显优于对照组（P＜0.05）。本研究对观察组患者进行了电话随访，不但及时了解患者功能锻炼及张口困难的康复情况，及时帮助患者解决存在问题，而在患者返院复查时，让他们演示功能锻炼的具体动作，及时纠正动作偏差，提高功能锻炼的正确性与规范性。不同程度满足了患者对疾病相关知识的需求及心理需求，使患者出院后遵医行为明显提高[9]。而对照组由于未针对患者功能锻炼情况进行对话跟踪随访，患者未能充分认识坚持功能锻炼及遵医行为的重要性，其遵医行为明显差于观察组。有的锻炼强度不够，有的不坚持锻炼，有的不定期复查。

4.2 电话随访延续护理降低了鼻咽癌放疗患者远期张口困难的程度 放射性张口困难是鼻咽癌放射治疗引起的常见不良反应，是照射区内的肌群发生放射性纤维化及放射性萎缩、颞颌关节功能紊乱的结果。而上述放射性损伤属迟发性反应，虽少数患者放疗期间即可出现，但多数发生于放疗后一定的时间段，放疗后3个月逐渐增加，12个月达高峰，24个月后张口困难发生率很少增加，甚至经过功能锻炼反会有所下降；而功能锻炼欠完善者，张口困难程度将随时间延长逐渐加重。

从表2可见，功能锻炼依从性较好的观察组患者，治疗后12月仅1例发展至Ⅲ级，且此后1年未有新的Ⅲ级以上张口困难发生；而对照组Ⅲ级以上张口困难发生时间早，放疗后6个月即达到8.1%（5／62），且张口困难程度较严重。患者住院期间治疗依从性较高，而出院后随着时间的推移对治疗依从性逐渐降低。电话跟踪随访能提高患者的遵医行为[10]。本研究结果表明，出院后定期电话随访可对患者的反馈做出正确评估，并给予及时指导，提高患者功能锻炼的规范性和依从性，巩固了张口功能锻炼的效果，能有效降低张口困难的程度。

[1]覃桂荣.出院患者延续护理的现状及发展趋势[J].护理学杂志,2012,27（3）：89-91.

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[3]陈 明,周祥发,赵 充,等.鼻咽癌患者放疗后张口困难及其影响因素[J].癌症,2001,20(6):651-653.

[4]林月双,江锦芳,黄春叶,等.鼻咽癌患者放射治疗后张口困难危险因素的Logistic回归分析[J].中国实用护理杂志,2013,20（29）:14-16.

[5]张艳花.早期系统功能锻炼预防鼻咽癌放疗后张口困难效果观察[J].护理研究,2008,22（12）：3256.

[6]尤国美,戴 勤,刘丽华,等.鼻咽癌患者放疗期间功能锻炼依从性的分析及护理[J].护理研究,2005,19（10）:2034-2035.

[7]王志明,林玉琼,谭风华.电话随访对提高出院患者遵医行为及健康行为的影响[J].现代临床护理,2010,9（8）：44.

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[10]陈秋丽,郑海娟,彭永芳.电话随访对消化性溃疡患者出院后遵医行为及溃疡复发的影响[J].现代临床护理,2012,11（10）：14.