前列腺癌冷冻治疗的研究进展

蔡龙俊，张古田

(1.东南大学 医学院，江苏 南京 210009； 2.南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210009)

冷冻消融(cryoablation)又称为冷冻治疗(cryo-surgical ablation of the prostate,CSAP)或冷冻手术(cryosurgery)，是一种利用超低温技术选择性地原位冷冻和摧毁病变组织的方法[1]。这为我们处理一些不可切除或者比较局限的肿瘤提供了一个微创治疗方法。目前该技术已相继应用于治疗多种疾病，包括肛肠疾病、子宫疾患、神经系统疾病、前列腺疾病、骨关节疾病以及皮肤疾病等。冷冻疗法抗肿瘤的作用是直接介导肿瘤细胞溶解凋亡，以及一些间接作用，如细胞内的脱水、pH改变和微血管损害导致的肿瘤局部缺血坏死；坏死的肿瘤细胞释放出一系列细胞因子，诱导机体发生冷冻免疫反应[2]。

世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二[3]。在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势。中国1993年前列腺癌发生率为每10万人中发生1.71人，死亡率为每10万人中死亡1.2人；1997年发生率升高至每10万人中发生2人；至2007年，上海市疾病预防控制中心报道的男性前列腺癌发生率为每10万人中发生11.81人，居男性恶性肿瘤的第五位[4]。可见，无论在发达国家还是发展中国家，前列腺癌已经是发病率和致死率较高的疾病，危害很大。自从20世纪80年代后期，当PSA被提出用来作为前列腺癌临床筛查的指标，前列腺癌诊治发生了巨大的变化，越来越多的人被诊断为局灶性的肿瘤而不是没用PSA筛查之前的进展期肿瘤[5]。虽然早期PSA检测和前列腺癌治疗无疑挽救很多患者生命[6]，但同时也带了过度治疗的问题。前列腺癌的治疗正向着微创治疗的方向发展，包括冷冻治疗。随着技术水平的提高，冷冻消融作为首选方案治疗前列腺癌的并发症已经减少到了一个可接受的水平。2008年12月，美国泌尿协会(AUA)发布了《前列腺癌冷冻治疗最佳实践声明》[7]：CSAP可以作为没有转移的临床局灶性前列腺癌的一种首选治疗方式，并对其作为挽救性治疗的疗效给予了肯定。冷冻治疗免疫反应的研究最早见于20世纪70年代，近年来经皮穿刺冷冻消融治疗前列腺癌逐渐得到广泛应用，冷冻消融后肿瘤坏死释放肿瘤抗原，刺激体内免疫系统产生抗肿瘤免疫反应，有利于清除体内残留癌细胞[8]。从临床角度来看，有关这种良好的免疫应答效应，值得进一步研究，可以为日后冷冻联合免疫治疗前列腺癌提供理论依据。

1 冷冻在前列腺癌治疗中的应用

1.1 前列腺癌冷冻治疗的方式及适应证

前列腺癌冷冻消融术根据手术径路可分为经尿道冷冻术、经腹冷冻术和经会阴穿刺冷冻术[1]。因经尿道冷冻术并发症较多，现已很少使用。目前最常用的是经会阴穿刺冷冻术。根据冷冻消融范围可分为全前列腺冷冻消融术和保留神经的部分前列腺冷冻消融术。

前列腺癌的冷冻治疗适应证：1) 局限性前列腺癌：(1) 预期寿命<10年的局限性前列腺癌患者，或由于其他原因不适合行外科手术治疗的局限性前列腺癌患者；(2) 血清PSA<20 ng·ml-1;(3) Gleason评分<7;(4) 前列腺体积≤40 ml(以保证有效的冷冻范围),如前列腺体积>40 ml，先行新辅助内分泌治疗使腺体缩小[9-10]。2) 姑息性局部治疗及挽救性局部治疗：CSAP可用于已发生转移的前列腺癌患者的姑息性局部治疗，以控制局部肿瘤的发展，缓解由其引起的症状[11],也可用于前列腺癌放疗后局部复发的挽救性治疗[12]。

1.2 前列腺癌冷冻治疗的疗效及并发症

前列腺癌冷冻治疗的疗效目前主要根据局部癌组织残留和术后复查PSA的改变来判断。Jones等[13]对1 198例初始接受全前列腺冷冻消融治疗的患者进行了分析，患者的中位年龄为(69.8±7.5)岁，治疗前的PSA为(9.6±8.6)ng·ml-1，Gleason评分平均为7分，中位临床分期为T2a期，中位随访时间为(24.4±25.9)个月，随访时间5年以上的患者为136例，采用美国放射治疗及肿瘤学会(ASTRO)判断前列腺癌治疗后无生化复发的标准，5年的无复发生存率(b DFS)在低危、中危和高危组分别为(84.7±4.5)%、(73.4±4.3)%和(75.3±3.7)%。如果采用Phoenix标准，则患者5年b DFS在低危、中危和高危组分别为(91.1±2.9)%、(78.5±3.6)%和(62.2±4.9)%。Levy等[14]报道了2 427例初治患者的随访结果，80.2%的患者冷冻消融术后初始的PSA水平为0.6 ng·ml-1,基于Phoenix标准，低危、中危和高危患者的b DFS分别为86%、67%和51%；而对于冷冻消融术后初始PSA水平≥0.6 ng·ml-1的患者，24个月生化失败率为29.5%。Ng等[15]对187例放疗失败后局部复发的前列腺癌患者行冷冻消融术，冷冻消融术前PSA水平<4 ng·ml-1的患者，术后5年和8年的b DFS分别为56%和37%;术前PSA水平≥10 ng·ml-1的患者，术后5年和8年的b DFS分别为10%和7%；而术前4 ng·ml-1≤PSA水平≤9.99 ng·ml-1的患者，术后b DFS介于两者之间。说明不论对于低危、中危还是高危患者，冷冻消融治疗前列腺癌都是一种相对可靠、有效的方法。

CSAP的常见并发症包括勃起功能障碍、组织脱落、尿失禁、盆腔疼痛、尿潴留、直肠瘘、膀胱出口梗阻等[16-18]。

2 冷冻消融治疗与机体免疫应答

目前，在冷冻消融治疗恶性肿瘤的机制主要是两个方面:一是通过冷冻导致细胞内和细胞外迅速形成冰晶，解冻循环后温度上升引起肿瘤细胞冰晶溶解细胞肿胀、破裂、死亡;二是细胞破裂、包膜溶解促进肿瘤抗原释放，激发相关细胞因子及免疫细胞释放，从而提高对肿瘤免疫的能力[19]。后者也成为当今学者研究的热点。日本学者Ravindranath等[20]的研究结果表明，结直肠肝转移瘤冷冻治疗后，可诱导血清抗癌相关性神经节苷脂抗体升高，而射频消融或手术治疗后无相关反应。Osada等[21]对13例原发性肝癌或肝转移瘤行冷冻治疗，以CT检查发现冷冻消融区域外肿瘤坏死为冷冻免疫反应，发现5例患者出现冷冻免疫反应，与其余8例患者比较，其冷冻后血清细胞因子Thl/Th2比值升高更明显，这可以部分地解释冷冻免疫反应在临床表现上的个体差异性。在泌尿系统，Mariucci等[22]对6例肾癌患者的研究结果表明,冷冻消融联合粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子治疗可以诱导肿瘤特异性细胞毒性T淋巴细胞，6例患者中有4例TH1型细胞因子明显增多。但是其仍需更多病例及优化治疗方案来进一步证实冷冻对机体免疫的调控作用。事实上，很多研究表明，冷冻消融可以激活机体对肿瘤免疫抑制状态，但是并不能完全清除残瘤。

3 前列腺癌的免疫治疗

肿瘤的免疫治疗包括主动免疫治疗和被动免疫治疗[23]。前者是指机体在抗原刺激下，自身免疫系统产生抗肿瘤免疫应答。后者则是外源性输注各种抗肿瘤的抗体或者免疫细胞从而获得免疫力[24]。在最新的中国2011前列腺癌诊疗指南中并未将前列腺癌免疫治疗纳入其中，但是早在2010年4月，美国FDA已批准了首个树突状细胞为主要效应细胞的自体细胞免疫治疗药物sipuleucel-T上市，我国卫生部已将自体免疫细胞治疗技术纳入第三类医疗技术目录。在临床工作中，由于前列腺的治疗方法较多，免疫治疗前列腺癌也处在一个极易被忽视的位置。就目前来看，单纯的免疫治疗前列腺癌缺乏有效的证据。即使有应用，也是与传统的治疗方式联合应用。如果在日后研究中发现了前列腺癌冷冻治疗可以对肿瘤免疫发挥正调节作用，那么免疫治疗在前列腺癌治疗中的地位必将大大提高。

4 存在的问题与展望

随着人们对生活质量要求的提高，以及对前列腺癌“过度治疗”问题的关注，冷冻技术的发展也将使冷冻手术的并发症减少到了可以接受的水平。冷冻消融技术作为一项微创治疗，已逐渐发展成为局限性前列腺癌的一线治疗手段。可以预见的是，伴随着前列腺癌冷冻对机体免疫的调节作用进一步深入的研究，免疫因子靶向联合冷冻消融必将成为前列腺癌治疗的新方向,甚至有一天取代前列腺癌根治术成为早期前列腺癌根治“金标准”也不是没有可能。但是，目前冷冻治疗前列腺癌还存在着较多问题亟待解决:(1) 冷冻治疗前列腺癌的免疫机制影响还不是很明确;(2) 在B超下准确定位前列腺癌需要丰富临床经验,此外，对于微小肿瘤，会有遗漏的可能;(3) 前列腺癌冷冻治疗开展时间尚短，远期的治疗效果尚不明确;(4) 冷冻治疗时，前列腺较大又会超出冷冻范围，较小时又容易损伤尿道、直肠等周围组织，增加了术后并发症。简言之，如能明确前列腺癌冷冻治疗的免疫机制，并减少冷冻术后并发症，冷冻消融治疗前列腺癌必将得到更广泛的应用。

[1] 李恒，胡志全.前列腺癌冷冻消融治疗新进展[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志，2011,3(6):362-365．

[2] MARIUCCI S，ROVATI B，MANZONI M，et al.Lymphocyte subpopulation and dendritic cell phenotyping during antineoplastic therapy in human solid tumors[J].Clin Exp Med，2011，11(4):199-210．

[3] JEMAL A，SIEGEL R，XU J，et al.Cancer statistics，2010[J].CA Cancer J Clin，2010，60(5):277-300．

[4] 赵平，陈万青.中国肿瘤登记年报[M].北京:中国协和医科大学，2004:365．

[5] TURPEN R，ROSSER C J.Focal therapy for prostate cancer:revolution or evolution？[J].BMC Urol，2009，9:2．

[6] PISTERS L L.Cryotherapy for prostate cancer:ready for prime time？[J].Curr Opon Urol，2010，20(3):218-222．

[7] BABAIAN R J，DONNELLY B,BAHN D，et al.Best practice statement on cryosurgery for the treatment of localized prostate cancer[J].J Urol，2008，180(5):1993-2004.

[8] SABEL M S.Cryo-immunology:a review of the literature and proposed mechanisms for stimulatory versus suppressive immune response[J].Cryobiology，2009，58(1):1-11．

[9] LONG J P，BAHN D，LEE F，et al.Five-year retrospective，multiinstitutional pooled analysis of cancer-related outcomes after cryosurgical ablation of the prostate[J].Urology，2001，57(3):518-523．

[10] DONELLY B J，SALIKEN J C，ERNST D S，et al.Prospective trial of cryosurgical ablation of the prostate:five year results[J].Urology，2002，60(4):645-649．

[11] HAN K R，COHEN J K，MILLER R J，et al.Treatment of organ confined prostate cancer with third generation cryosurgery:preliminary multicentre experience[J].J Urol，2003，170(4 pt 1):1126-1130．

[12] BAHN D K，LEE F，BALDALAMENT R，et al.Targeted cryoablation of the prostate:7-year outcomes in the primary treatment of prostate cancer[J].Urology，2002，60(2 Suppl):3-11．

[13] JONES J S，REWCASTLE J C，DONNELLY B J，et al.Whole gland primary prostate cryoablation:initial results from the cryo on line data registry[J].J Urol，2008，180(2):554-558．

[14] LEVY D A，PISTERS L L，JONES J S.Primary cryoablation nadir prostate specific antigen and biochemical failure[J].J Urol，2009，182(3):931-937．

[15] NG C K，MOUSSA M，DOWNEY D B，et al.Salvage cryoablation of the prostate:followup and analysis predictive factors for outcome[J].J Urol，2007，178(4 Pt 1):1253-1257．

[16] KOPPIE T M，SHINOHARA K，GROSSFELD G D，et al.The efficacy of cryosurgical ablation of prostate cancer:the University of California，San Francisco experience[J].J Urol，1999，162(2):427-432．

[17] PISTERS L L，von ESCHENBACH A C，SCOTT S M，et al.The efficacy and complications of salvage cryotherapy of the prostate[J].J Urol，1997，157(3):921-925．

[18] CHIN J L，PAUTLER S E，MOURAVIEV V，et al.Results of salvage cryoablation of the prostate after radiation:identifying predictors of treatment failure and complications[J].J Urol，2001，165(6 Pt 1):1937-1941,discussion 1941-1942．

[19] 丁辉，王志平.泌尿系肿瘤的冷冻治疗进展[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志，2012，4(4)：237-241．

[20] RAVINDRANATH M H，WOOD T F，SOH D，et al.Cryosurgical ablation of liver tumors in colon canceg patients increases the serum total ganglioside level and then selectively augments antiganglioside IgM[J].Cryobiology，2002，45(1)：10-21．

[21] OSADA S，IMAI H，TOMITA H，et al.Serum cytokine levels in response to hepatic cryoablation[J].J Surg Oncol，2007，95(6):491-498．

[22] MARIUCCI S，ROVATI B，MANZONI M，et al.Lymphocyte subpopulation and dendritic cell phenotyping during antineoplastic therapy in human solid tumors[J].Clin Exp Med，2011，11(4):199-200．

[23] RUBINSKY B.Cryosurgery[J].Annu Rev Biomed Eng，2000，2:157-187．

[24] 李鸣，孙光，贺大林，等.前列腺癌诊断治疗指南[M]//那彦群.中国泌尿外科疾病诊断诊疗指南.北京：人民卫生出版社，2011:39-79．