老年冠心病患者中体外循环与非体外循环下冠状动脉旁路移植术的近期疗效及患者康复情况

张继倬，韩露，陈兴华，陈杰

（首都医科大学附属北京世纪坛医院心脏外科，北京100038）

老年冠心病患者中体外循环与非体外循环下冠状动脉旁路移植术的近期疗效及患者康复情况

张继倬，韩露，陈兴华，陈杰

（首都医科大学附属北京世纪坛医院心脏外科，北京100038）

目的对比分析行体外循环冠状动脉旁路移植术（CCAB）和非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）的70岁及以上老年患者手术后的早期临床疗效。方法回顾89例行冠状动脉旁路移植术的70岁及以上老年患者的病历资料，根据术式不同分为体外循环组（CCAB组，39例）和非体外循环组（OPCAB组，50例）。比较2组患者围手术期各项相关指标及术后康复情况。结果2组比较，手术操作时间、远端吻合口数、术后住院时间无统计学差异（P＞0.05），术后呼吸机辅助呼吸时间、ICU治疗时间、术后住院费用的差异有统计学意义（P＜0.05），术后3个月左室射血分数和左室舒张末期直径无统计学差异（P＞0.05），但OPCAB组总体健康、情感职能、精神健康评分明显高于CCAB组（均P＜0.05）。结论CCAB与OPCAB对于70岁及以上老年冠心病患者均为安全、有效的方法，各有优势，OPCAB对于术后康复更有益。

冠状动脉旁路移植术；体外循环；非体外循环

目前我国人口老龄化已是不争的事实，而调查显示冠心病是威胁老年人健康的主要因素之一，故需要接受治疗的老年冠心病患者也越来越多。以往冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）采用体外循环易造成全身炎性反应，加重心肌损伤，导致并发症发生。而非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass，OPCAB）却可减少心脏的缺血-再灌注损伤，获得良好疗效［1，2］。目前，这两种手术方式均在临床中广泛应用。本文回顾性分析并比较了我院收治的70岁及以上老年患者中体外循环冠状动脉旁路移植术（conventional coronary artery bypass，CCAB）和OPCAB治疗后的临床早期疗效及患者康复状态，为临床提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2006年1月至2012年12月我院心脏外科收治的单纯接受CABG的70岁及以上老年患者89例，根据治疗采取术式的不同将患者分为CCAB组（体外循环组，n=39）和OPCAB组（非体外循环组，n=50）。术前2组间年龄、体质量、性别比、基础疾病病史、左室射血分数、左室舒张末期直径等均无统计学差异（P＜0.05），具有可比性（表1）。

表1 2组患者术前一般资料Tab.1 Preoperative clinical information of patients

1.2 治疗方法

所有手术均在全麻下进行。（1）CCAB组：全身肝素化后经升主动脉和右心房插管建立体外循环，阻断升主动脉后灌注含钾冷血心肌保护液，心脏停搏后进行大隐静脉桥血管远端吻合，术中鼻咽温度维持在30～32℃，远端吻合结束后行左侧乳内动脉与前降支吻合；之后开放升主动脉，心脏复跳后侧壁钳部分钳夹升主动脉完成静脉桥血管近端吻合。（2）OPCAB组：全麻成功后全身半量肝素化，应用Medtronic心脏固定器，局部固定心脏，完成桥血管远端吻合，之后用侧壁钳部分钳夹升主动脉行桥血管近端吻合。

手术治疗后，所有患者术后均由康复医生辅助进行运动治疗。出院时根据患者的身体状况和运动能力制定出院后康复方案，运动方式为有氧运动，以步行为主。同时帮助矫正冠心病危险因素，包括饮食、心理、情绪等，使患者有健康的生活方式。

1.3 观察指标

术前：记录左室射血分数、左室舒张末期直径；术中：记录手术操作时间、远端吻合口数；术后：记录ICU治疗时间、机械通气时间、引流量、术后房颤、住院时间和费用；术后3个月：检测左室射血分数、左室舒张末期直径，并应用标准的健康调查简表对患者进行生活质量评价。健康调查简表（SF-36）包含生命质量的8个维度，即生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能和精神健康，具体评分方法参见文献［3］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 10.0统计软件进行统计学处理。2组间计量资料采用独立样本资料t检验进行比较，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全部病例均成功进行CABG手术，并顺利康复出院。其中2例患者计划行OPCAB手术，但由于术中搬动心脏时循环不稳定而改行体外循环手术。2组患者的手术操作时间（从切皮到缝皮完毕）、搭桥数目、术后住院时间无统计学差异（P＞0.05）。OPCAB组患者术后机械通气时间（P＜0.05）和ICU治疗时间（P＜0.05）均明显少于CCAB组，但住院费用明显高于CCAB组（P＜0.05）。见表2。

术后3个月复查结果显示，2组患者日常活动均无心绞痛发作。心脏超声显示CCAB组和OPCAB组左室舒张末期直径分别为（50.7±9.61）mm和（49.5±10.2）mm，左室射血分数分别为（48.8±7.6）%和（49.2±9.6）%，差别均无统计学意义。术后3个月2组健康调查简表情况如表3所示。术后CCAB组有35例患者坚持康复治疗，OPCAB组有42例。比较2组患者的生活质量，结果显示，OPCAB组总体健康、情感职能、精神健康评分明显高于CCAB组（均P＜0.05）。

表2 2组患者术中及术后情况比较Tab.2 Clinical observation of two groups during operation and post⁃operation

表3 术后3个月2组健康情况调查Tab.3 Medical outcomes study after 3 months post⁃operation

3 讨论

CABG在国内临床已开展多年，其疗效已得到公认，成为常规的心脏外科手术之一。目前，国内、外关于CCAB和OPCAB的研究报道仍存在一定争议［4～11］。体外循环下CCAB可提供无血的手术视野，静止的吻合条件，使术者可以从容地完成手术。但其创伤相对较大，对多个器官系统均有影响。OPCAB则可避免体外循环对多脏器的系列损害，减少手术创伤，加快康复时间，降低住院费用，其迅速成为当今微创心脏外科的热点术式，尤其是高龄、糖尿病及多脏器功能不同程度受损的高危患者能获得明显的益处。本研究中体外循环组与非体外循环组患者的手术远端吻合口数、手术操作时间比较无显著差异。CCAB组术后呼吸机辅助呼吸时间较OPCAB组明显延长，考虑为体外循环引起中枢神经系统损伤，导致患者苏醒延迟，另外体外循环后肺水肿可能是使用呼吸机时间延长的重要原因。住院费用的计算方面，采用从进入手术室开始到出院时发生的费用，从而避免术前住院时间不等对住院费用的影响。患者在ICU治疗时间、术后机械通气时间2个方面OPCAB组明显低于CCAB组，但在住院费用上CCAB组仍低于OPCAB组。其主要原因可能是OPCAB组手术耗材费用比体外循环时高。

对70岁尤其是80岁以上老年患者实施CABG，风险无疑增加。对于高龄患者的手术指征，目前仍没有一个理想的衡量标准，主要取决于术者对患者身体各项指标的综合评估，判断患者能否耐受手术和术后能否顺利康复。对于那些没有其他脏器的基础疾病或病变程度较轻、期望良好生活质量的患者而言，CABG无疑会使他们受益更多［12］，单纯高龄不能成为手术的禁忌指标。对于CCAB或OPCAB两种术式的选择，本文结果显示二者均是安全、有效的方法，除术后ICU治疗时间、术后机械通气时间和住院费用外，其余围手术期相关指标的差异均无统计学意义。近年来有资料显示，对体外循环具有高风险的患者选择OPCAB收益最大，其主要适应证包括高龄、主动脉钙化、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、弥漫性脑血栓、周围血管疾病和严重左心功能不全等。OPCAB不需要体外循环和完全阻断升主动脉，可以提高手术的安全性，减少术后并发症（如脑卒中）的发生，降低病死率［13］。研究表明，肾功能不全患者行OPCAB可以提高手术的安全性［14］。而对于慢性阻塞性肺疾病和外周血管疾病患者，行OPCAB也可以减少术后并发症的发生［15］。对于心源性休克和心脏骤停、不能耐受搬动心脏进行冠脉显露和吻合、急诊CABG、血流动力学严重不稳定的病例，应考虑在体外循环辅助下行CABG。OPCAB疗效的关键取决于桥血管通畅率，而通畅率受到手术技术、桥血管材料和靶血管条件等诸多因素的影响。一项较大规模的关于移植血管通畅率的随机试验结果显示，无论冠状动脉病变的部位如何，OPCAB与CCAB两种术式的桥血管通畅率并无差异［16］。但2009年报道的一项涉及2 203例计划行CABG患者的随机前瞻试验中，CCAB的桥血管1年通畅率高于OPCAB［17］。研究结果之所以不同，可能与多方面因素及个人经验、技术水平相关。对于采取何种术式，需综合考虑患者的生理状况、血管病变程度、是否伴随其他疾病及其程度等因素，充分考虑患者的治疗期望，结合自己的临床经验做出个体化正确的选择，使患者最大程度受益并取得良好的效果。

近年，冠心病患者手术后康复治疗逐渐应用于临床。已有研究证实，冠心病患者术后的康复治疗有助于其生活质量的改善。本研究也对比分析了CCAB和OPCAB治疗后患者术后近期康复情况，结果显示，OPCAB组总体健康、情感职能、精神健康评分明显高于CCAB组。可见在术后康复方面，OPCAB组略优于CCAB组。

综上所述，OPCAB及CCAB这两种术式虽然都是治疗冠心病的有效方法，但是不同的术式各有优势。CCAB相对OPCAB住院费用低；OPCAB术后机械通气时间及ICU治疗时间较CCAB短，尤其对体外循环具有高风险的患者，包括高龄、主动脉钙化、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、弥漫性脑血栓、周围血管疾病和严重左心功能不全等的患者，选择OPCAB收益最大。

［1］Maganti M，Rao V，Brister S，et al.Decreasing mortality for coronary artery bypass surgery in octogenarians［J］.Can J Cardiol，2009，25（2）：e32-e35.

［2］Loop FD，Lytle BW，Cosgrove DM，et al.Coronary artery bypass graft surgery in the elderly.Indications and outcome［J］.Cleve Clin J Med，1988，55（1）：23-34.

［3］欧凤荣，刘扬，刘丹，等.SF-36量表在疾病生命质量谱构建中应用［J］.中国公共卫生，2008，24（12）：1442-1445.

［4］Athanasiou T，Al-Ruzzeh S，Kumar P，et al.Off-pump myocardial revascularization is associated with less incidence of stroke in elderly patients［J］.Ann Thorac Surg，2004，77（2）：745-753.

［5］喻磊，谷天祥，师恩祎，等.70岁以下多支冠状动脉病变患者体外与非体外循环冠状动脉旁路移植术的比较［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2010，17（4）：292-296.

［6］Cheng DC，Bainbridge D，Martin JE，et al.Does off-pump coronary artery bypass reduce mortality，morbidity，and resource utilization when compared with conventional coronary artery bypass?A metaanalysis of randomized trials［J］.Anesthesiology，2005，102（1）：188-203.

［7］Athanasiou T，Aziz O，Mangoush O，et al.Do off-pump techniques reduce the incidence of postoperative atrial fibrillation in elderly patients undergoing coronary artery bypass grafting?［J］.Ann Thorac Surg，2004，77（5）：1567-1574.

［8］Legare JF，Buth KJ，King S，et al.Coronary bypass surgery performed off pump does not result in lower in-hospital morbidity than coronary artery bypass grafting performed on pump［J］.Circulation，2004，109（7）：887-892.

［9］Straka Z，Widimsky P，Jirasek K，et al.Off-pump versus on-pump coronary surgery：final results from a prospective randomized study PRAGUE-4［J］.Ann Thorac Surg，2004，77（3）：789-793.

［10］van Dijk D，Moons KG，Keizer AM，et al.Association between early and three month cognitive outcome after off-pump and on-pump coronary bypass surgery［J］.Heart，2004，90（4）：431-434.

［11］Khan NE，De Souza A，Mister R，et al.A randomized comparison of off-pump and on-pump multivessel coronary-artery bypass surgery［J］.N Engl J Med，2004，350（1）：21-28.

［12］Natarajan A，Samadian S，Clark S.Coronary artery bypass surgery in elderly people［J］.Postgrad Med J，2007，83（977）：154-158.

［13］Reber D，Fritz M，Germing A，et al.Early outcome after offpump coronary artery bypass grafting：effect on mortality and stroke［J］. Rev Bras Cir Cardiovasc，2008，23（1）：23-28.

［14］Milani R，Brofman PR，Souza JA，et al.OPCAB in patients on hemodialysis［J］.Rev Bras Cir Cardiovasc，2007，22（1）：104-108.

［15］Rukosujew A，Klotz S，Reitz C，et al.Patients and complication with off-pump vs on-pump cardiac surgery-a single surgeon experience［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2007，6（6）：768-771.

［16］Sellke FW，DiMaio JM，Caplan LR，et al.Comparing on-pump and off-pump coronary artery bypass grafting：numerous studies but few conclusions：a scientific statement from the American Heart Association council on cardiovascular surgery and anesthesia in collaboration with the interdisciplinary working group on quality of care and outcomes research［J］.Circulation，2005，111（21）：2858-2864.

［17］Shroyer AL，Grover FL，Hattler B，et al.On-pump versus off-pump coronary-artery bypass surgery［J］.N Engl J Med，2009，361（19）：1827-1837.

（编辑陈姜）

Comparation between Off-pump and On-pump Coronary Artery Bypass Grafting in Elderly Patients

ZHANGJi-zhuo，HANLu，CHEN Xing-hua，CHENJie
（DepartmentofCardiovascular Surgery，The Beijing Shijitan Affiliated HospitalofCapitalMedicalUniversity，Beijing 100038，China）

ObjectiveTo compare the early outcomes in elderly population（above 70 years old）who undergoing coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass or not.MethodsA retrospectively study was performed on 89 patients admitted during 2006-2012，including 39 with conventional coronary artery bypass（CCAB）and 50 with off-pump coronary artery bypass（OPCAB）.The outcomes for two groups were compared.Quality oflife was assessed using the short-form 36 health survey questionnaire（SF-36）.ResultsThere were marked differencesin ventilating hours，ICU residence time and operative expenses between the two groups.3 months afteroperation，there was no significantdifference in postoperative LVEF，LVDD.The SF-36 scores of general health，role emotional and mental health in group OPCAB were higher than those in group CCAB（P＜0.05）.ConclusionIn elderly patients，CCAB and OPCAB are safe and effective methods through the data of early postoperative period（3 months）.Quality oflife at3 months is superiorin OPCABthan CCAB.

coronary artery bypass grafting；cardiopulmonary bypass；off-pump

R654.2

B

0258-4646（2014）03-0255-04

科技部国际科技交流合作专项（2010DFB33140）

张继倬（1964-），男，副主任医师，硕士. E-mail：13911028861@163.com

2013-12-18

网络出版时间：