应用VSD分期救治四肢Gustilo Ⅲ型软组织损伤

李明超，马学玲，曲艳萍，李福春*

车祸、机械事故造成的四肢损伤经常出现Gustilo Ⅲ型损伤，由于受到高速、高能量损害，软组织损伤严重、情况复杂，对这类软组织损伤的不同处理方式将决定肢体是否能够存活及功能的恢复是否满意。自2009年8月至2012年8月，对在哈尔滨医科大学附属第一医院就诊的四肢Gustilo Ⅲ型损伤患者24 例，依据分期救治策略，先急诊清创，用负压封闭引流技术(vaccum sealing drainage，VSD)材料覆盖创面，然后采用游离植皮及皮瓣移植等方式修复创面，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组24 例，男15 例，女9 例；年龄19～62 岁，平均40.92 岁。损伤原因：车祸伤15 例，机器绞伤9 例；损伤部位：左上肢5 例，右上肢11 例，单纯左下肢2 例，单纯右下肢4 例，双下肢2 例。均为伤后软组织缺损或坏死，创面5 cm×10 cm～12 cm×20 cm，均有骨和肌腱外露，合并神经损伤9 例，合并血管损伤5 例，均有损伤部位的骨折。Gustilo ⅢA型 11 例，Gustilo ⅢB型8 例，Gustilo ⅢC型5 例。

1.2 治疗方法

1.2.1 急诊清创血管神经肌腱修复 采用臂丛麻醉、腰麻+硬膜外麻醉、气管插管全身麻醉等麻醉方式，麻醉成功后，一般情况在止血带下手术。先行常规创面刷洗，双氧水、生理盐水反复冲洗创面，常规碘伏消毒、铺无菌单，将创缘挫伤失活坏死皮肤及皮下和深部坏死组织彻底切除，清除创面内异物。骨折断端经过彻底清创后，尽量保留骨膜，去除游离无血循环骨片，行简单牵引复位，外固定架外固定，对合并神经断裂者，在手术显微镜下以7-0无损伤线无张力吻合。若神经缺损不能直接吻合，留待二期重建。合并动脉断裂者，修复动脉保证肢体远端血供，对动脉血管缺损，可行静脉血管移植修复。对肌腱断裂按常规直接予以修复；对肌腱缺损而肌腹尚好者，可取废弃肌腱移植修复主要的肌腱；对肌腱部分缺损者，可重新搭配来修复主要肌腱；对肌腱缺损不能直接修复者，二期行肌腱转位重建。用周围肌肉筋膜等覆盖神经血管，用VSD材料覆盖损伤区域，返回病房，接负压吸引装置。

1.2.2 VSD闭合创面 经过急诊彻底清创和组织修复后，根据创面软组织缺损的大小和形状修剪VSD敷料，确保VSD材料与创面完全接触，无死腔。一块VSD材料不足以完全覆盖创面者，采用多块VSD材料拼接，多块VSD材料相互连接处及VSD材料与创面边缘连接处用丝线间断性缝合形成一个整体。连接各引流管，接通负压。负压维持在30～60kPa(1kPa=75 mm Hg)，接通负压后液体、气体迅速引出，泡沫材料随之塌陷，透明薄膜下无液体、气体积聚。将冲洗管端置入生理盐水瓶中，在负压状态下吸入生理盐水冲洗创面及VSD材料中残留积血，同时检查VSD密封情况，若发现液体、气体持续、快速引出或关闭负压装置后短时间内泡沫复原，提示封闭不严，应找出封闭不严处，重新封闭。

1.2.3 早期术后观察 每日观察患者的全身情况及局部情况，注意患者体温变化，饮食情况及尿便情况，病情有变化随时处理。对于局部情况，要仔细观察VSD装置是否处于持续有效状态、负压是否维持稳定、引流管是否通畅，同时注意观察引流液颜色、性质、引流量，注意VSD材料是否变硬，如果发生引流管堵塞、VSD材料变硬、引流液呈脓性等情况，则需要立即行局部清理，更换VSD材料，必要时在术后间隔24～72 h反复多次进行清创[1]。如无特殊情况则7～10 d左右更换VSD材料一次，打开VSD材料后观察创面：周围组织肿胀是否明显消退，是否形成新鲜肉芽创面，如无炎症反应，肉芽组织新鲜，可行二期修复创面。对于肌腱或骨外露创面及污染较重的创面，可多次行VSD覆盖创面，直到肉芽创面新鲜。

1.2.4 二期修复创面 经VSD闭创负压吸引治疗至创面肉芽新鲜后，根据创面的大小、骨骼和肌腱等组织的外露情况，设计皮瓣或直接游离植皮修复创面。创面炎症得到确切控制后，可将外固定去除，改用永久内固定，对有骨骼缺损者可用植骨填充，可选用自体骨或者同种异体骨。

2 结 果

本组24 例全部获得成功，经VSD治疗后创面感染得到彻底控制，肉芽组织覆盖大部分肌腱；7～10 d后拆除VSD材料，见创面肉芽组织生长新鲜、平整、红润，触之易出血。对仍有明显肌腱外露及创面渗出者，经2～3次VSD治疗后，肌腱周围肉芽组织生长良好。游离植皮和组织瓣转移修复创面的患者，均获成功。其中21 例经9～36个月(平均15个月)的随访，有1 例前臂损伤患者10个月后行肌腱松解术，3 例踝关节损伤患者半年后行踝关节融合术，骨折愈合良好，皮肤血运、质地、弹性好，肢体功能大部分恢复。

典型病例为一男性患者，右手及右前臂多发骨折，伴血管、神经、肌腱损伤收入院，急诊行清创、血管、神经及肌腱修复，骨折外固定，应用VSD覆盖创面。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前X线片示右尺、桡骨及右手第2、3掌骨多发骨折

图2 术中清创探查见肱桡肌、桡侧腕屈肌、拇长屈肌腱、掌长肌腱及指浅屈肌腱、桡动脉、正中神经损伤，行一期缝合，VSD覆盖创面

图3 术后大体像可见右前臂及右腹部瘢痕，右前臂行交腹皮瓣修复创面，术后右肘关节屈伸活动功能良好

3 讨 论

3.1 四肢Gustilo Ⅲ型损伤软组织的分期救治的临床意义 Gustilo Ⅲ型损伤是指软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。根据损伤的不同情况又分为A、B、C三型，ⅢA型：尽管有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖；ⅢB型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染；ⅢC型：伴有需要修复的动脉损伤。

四肢Gustilo Ⅲ型损伤后出现皮肤或合并血管、肌肉组织缺损，对功能修复与重建工作带来困难。随着显微外科技术的发展，游离皮瓣、复合皮瓣或转移皮瓣在急诊中的应用越来越广泛，并取得了良好的效果[2，3]。对于四肢Gustilo Ⅲ型损伤，目前多主张根据伤情与组织缺损的情况，急诊行一期清创、血运重建、组织修复，采用巨大皮瓣、复合皮瓣修复创面与功能重建，既避免传统方法的不足，又可促使患者早期功能康复[4-6]。但在临床工作中我们注意到对于四肢Gustilo Ⅲ型损伤急诊一期修复后，几乎不可避免伤口感染、肢体发生肿胀、伴有不同程度的皮缘坏死、创面延迟愈合等问题，往往需面临再次或多次手术创面才能愈合，长期的创面不愈合，给伤肢康复训练工作带来极大的不便。而急诊行一期手术修复对术者精力、体力及技术要求极高；延长了患者手术时间，不可避免的增加了术中失血量、手术创伤和手术风险，随之而来的术中、术后额外输血及大量的营养补给，又加重了患者的精神及经济负担。

我们对四肢Gustilo Ⅲ型损伤采取了分期救治的策略，即急诊彻底清创、有限组织修复后应用VSD覆盖创面，控制创面感染和炎性反应，待创面感染和炎性反应得以有效控制，肢体肿胀消退后，二期进行细致修复和功能重建，取得了很好的疗效。其主要优点是：a)急诊清创后尽可能对损伤的血管、神经、肌腱进行修复和重建，保留了急诊一期修复的优点。b)结合VSD可有效减轻创面和周围组织的水肿，增加局部血流量，促进肉芽组织的生长[7-11]。本组采用VSD治疗1～2次后创面感染均控制，肉芽组织覆盖大部分肌腱，创面缩小1/3，而且部分创面可用游离植皮来修复，明显减少皮瓣切取得面积，极大的提高了皮瓣成活质量，减少了对供区的损伤，降低了手术风险性，减轻了患者的痛苦。VSD手术操作方法简单，术后7 d内可不用换药，减轻患者痛苦和临床工作者劳动负荷，减少敷料更换次数，减少细菌感染概率。c)VSD治疗期间，患者的身体及精神状况得到及时的恢复及改善，也为二期组织移植创造了良好的条件。同时术者也为第二次手术进行了充分的技术以及精力体力的准备，提高了手术的成功率。本组病例在整个治疗期间没有输血及输蛋白等，创面均顺利愈合，降低患者经济负担。

3.2 应用VSD注意事项 四肢Gustilo Ⅲ型损伤采用急诊清创、简单组织修复后应用VSD治疗，二期采用植皮、游离皮瓣或复合组织瓣修复的分期救治的方案应注意以下几点。a)清创要彻底，必要时在术后间隔24～72 h反复多次进行清创，彻底清除感染、坏死组织，为后续的组织修复提供良好的软组织条件和恢复环境。b)在进行二期修复之前，密切注意观察VSD引流情况，注意VSD材料自身的变化，有无变硬、引流不畅、引流液性质、有无异味等，如有异常变化，表明有血清、坏死组织、感染分泌物等阻塞VSD材料空隙，一旦发生，必须立即更换VSD材料。否则可导致感染、坏死物质堆积，细菌繁殖，感染加重，甚至感染脓液浸泡深部组织继发深部组织感染并可能导致发生骨髓炎[12]。

3.3 创面修复及康复 a)进行二期组织修复时，能用植皮修复就不采用皮瓣修复，能采用带蒂皮瓣修复就不采用游离皮瓣修复。所以我们修复的方式多为植皮、交腹皮瓣和交腿皮瓣以及同侧隐神经皮瓣等方式。b)根据患者损伤具体情况，制定个体化功能康复计划，早期指导患者进行四肢关节的主、被动功能练习，必要时配合中药熏洗软化瘢痕，防治肌腱黏连与关节僵直，促进神经功能恢复。c)及时做好心理疏导，对患者严重创伤后的精神反应要予以重视，增强患者战胜伤病的决心，积极配合治疗。

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