急诊应用尺动脉腕上支皮瓣修复手部缺损

周伟，皇甫玉爽，姚忠军，秦夏冰

(湖北医药学院附属太和医院骨Ⅱ科，湖北 十堰 442000)

随着我国城市化和工业化的发展，手部外伤已是一种常见创伤类型，有时会伴有较严重的软组织缺损。目前修复手部软组织缺损的方法很多，尺动脉腕上支皮瓣因具有操作性好、不损伤主要血管、皮瓣外形满意等优点[1]，已被显微外科医生广泛使用。自2009年9月至2013年6月应用此皮瓣急诊状态下一期修复手部创面20 例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集自2009年9月至2013年6月收治的手部缺损并急诊行尺动脉腕上支皮瓣修复的患者共20 例，男16 例，女4 例；年龄19～52 岁，平均28.5 岁。缺损类型：手背11 例，手掌6 例，腕部3 例。受伤类型：机器绞伤11 例，车祸5 例，重物砸伤4 例。转位皮瓣面积在6.0 cm×4.0 cm～18.0 cm×9.0 cm之间。

1.2 手术方法 20 例均采用臂丛神经阻滞麻醉，术前创面清洗干净，急诊行创面彻底清创，修复骨折、重要的血管、神经和肌腱。设计皮瓣：术前均用超声多普勒血流仪探测尺动脉腕上皮支穿出点，以豌豆骨与肱骨内上髁连线为轴线，以术前多普勒超声仪听取的旋转点设计皮瓣，一般旋转点位于豌豆骨上4 cm左右，皮瓣形状根据实际缺损情况而定，皮瓣远端可在豌豆骨平面，近端可达肱骨内上髁两侧，两侧分别达前臂掌、背侧正中线。首先于尺侧腕屈肌桡侧切开深筋膜，将尺侧腕屈肌腱牵向桡侧，在尺侧腕屈肌腱下方，尺动脉尺侧缘可见到尺动脉腕上支自尺动脉发出，确认有腕上皮支进入皮瓣后，再按设计线切开皮瓣四周皮肤，在深筋膜下由皮瓣的近端向远端游离，必要时需缝合深浅筋膜数针以防皮瓣分离。在皮瓣近端解剖出前臂内侧皮神经分支，切断后做好标记。皮瓣蒂部应保留3 cm的筋膜组织，必要时可带宽1 cm的皮肤。术中全程注意彻底止血，皮瓣游离完毕，切断蒂部皮肤，松开止血带观察皮瓣血运，皮瓣经皮肤明道转移手部组织缺损处，若遇到肥胖患者致蒂部臃肿时蒂部表面可行植皮，以免蒂部过紧受压。皮瓣供区小于5 cm可直接拉拢缝合，大于5 cm则取大腿全厚皮片植皮。

1.3 术后处理 术后患肢前臂抬高30°～45°，石膏托于腕关节功能位固定1周，给予预防感染、扩容对症治疗，无需应用抗凝及抗痉挛药物，局部烤灯保暖1周，及时更换敷料，观察皮瓣皮温、颜色及肿胀情况，发现血管危象时及时处理。

2 结 果

本组病例19 例皮瓣全部存活，1 例在术后第3天逐渐出现皮瓣边缘发黑，坏死宽度约2 cm，拆除部分缝线，换药处理，术后14 d坏死范围无明显扩大，局麻下行伤口清创二期缝合。1 例患者因肥胖导致蒂部肥厚，术中蒂部表面植皮，术后皮瓣及蒂部略显臃肿，二期行皮瓣修整术后外观满意。所有患者术后随访3～12个月，可见皮瓣质地柔软，外观满意，颜色随时间延长逐渐接近周围皮肤，皮瓣保护性感觉恢复，供区植皮全部存活，无明显瘢痕增生。

典型病例为一32 岁男性患者，右手掌被电动皮带绞伤致皮肤软组织缺损，缺损面积为14.0 cm×7.5 cm，急诊行尺动脉腕上皮支皮瓣修复缺损，术后皮瓣血运正常，皮瓣色泽与周围皮肤相近，外形满意，随访12个月未出现手掌瘢痕挛缩(图1～3)。

图1 术前患者电动皮带绞伤致右手掌皮肤软组织缺损

3 讨 论

图2 术后患者皮瓣血运正常，皮瓣全部存活

图3 随访12个月患者皮瓣色泽与周围皮肤相近，外观满意

3.1 应用解剖 尺动脉腕上支皮瓣在1991年由张高孟等[1]首先报道应用于临床，尺动脉腕上皮支在腕近端距豌豆骨(3.72±0.56) cm处自尺动脉发出，行走于尺侧腕屈肌腱下方，穿出尺侧腕屈肌腱和伸肌腱间隙后分出纵行的升支和降支。升支血管长约9.6 cm，其末端形成各级树状分支向前臂近端延伸，血供范围近端可达肘横纹，两侧可达前臂掌背侧中线，腕上皮支有2条伴行静脉，重要静脉位于皮瓣轴心线上[2]，这两套静脉回流系统，保障了皮瓣的血供和回流。

3.2 术中注意点 a)皮瓣手术的首要目的是保证皮瓣存活，因此确认尺动脉腕上支血管进入皮瓣是术中重点，虽然尺动脉腕上支的穿出位置较为恒定，但发生位置变异或缺失的概率也有10%左右[3]。在急诊状态下，则更需要注意此点，否则将带来严重后果。如果急诊探查尺动脉腕上支发现其纤细或缺如，可继续向上探查1 cm左右即可发现骨间前动脉发出的腕背支，将其保留于皮瓣蒂内也可使皮瓣成活[4]。b)术中在止血带下操作，注意止血，松止血带观察皮瓣血运时，也要将明显的出血点彻底止血，以防止术后皮瓣下淤血，使皮瓣张力过大，影响皮瓣血运和回流。另一方面避免淤血形成细菌培养基造成感染，使住院时间延长和增加发生术后并发症的概率。c)术中切取皮瓣蒂部要有足够宽度，一般2～3 cm，以保证静脉回流，必要时可带1 cm左右的皮肤。若患者体型过胖皮下脂肪过多导致蒂部臃肿，则皮肤可行“Z”形切开，缝合时不可强行拉拢，以免蒂部受压，也可取刃厚皮片，少量打孔，覆盖在蒂部表面，并与周围皮肤缝合数针固定即可。d)供区若小于5 cm可直接拉拢缝合，若大于5 cm可行植皮。在植皮前供区近端可缝合数针以减少植皮面积，但张力不宜过大，否则既伤口不易愈合，还会增加腕部张力，致正中神经、尺神经卡压损伤[5]。同时要注意近端缝合处皮肤“猫耳”畸形，必要时需修整后重新缝合。

4.3 急诊使用尺动脉腕上支皮瓣的优点 a)该皮瓣不仅适合手及腕部较小面积创面的修复，还可用于修复手部大片皮肤缺损，更适合急诊手术中使用[6]，且皮瓣肤色与周围皮肤接近，外观美观，不需要牺牲主要动脉，与传统尺动脉皮瓣相比，创伤更小，应用范围更广。b)皮瓣内包裹的前臂内侧皮神经分支转移后可与尺神经掌侧皮支或背侧皮支相吻合，使皮瓣拥有感觉。c)急诊使用该皮瓣一期修复手部创面，安全可靠，不需要二次断蒂，患者术后卧床时间短，无需严格的强迫体位，减轻了患者的痛苦，减少患者住院时间和费用，可以使患者早期回归正常的生活和工作。

参考文献：

[1]张高孟，顾玉东，徐建光，等.尺动脉腕上皮支皮瓣12例报告[J].中华显微外科杂志，1991，14(1)：69-70.

[2]叶劲，蔡维山，莫矛，等.尺动脉腕上皮动脉升支修复手部皮肤缺损的临床应用[J].中华显微外杂志，2001，24(2)：99-100.

[3]巨积辉，金光哲，李雷，等.尺动脉腕上皮支皮瓣移植术中的变异及处理[J].中国临床解剖学杂志，2008，26(3)：341-343.

[4]胡长青，闫厚军，杜钰等.尺动脉腕上支皮瓣逆行转位修复手部大面积缺损[J].中国烧伤创疡杂志，2012，24(1)：40-43.

[5]唐继全，甘干达，陶智刚，等.应用尺动脉腕上皮支下行支供血的尺背侧筋膜皮瓣修复手指创面[J].实用手外科杂志，2010，24(4)：298-299.

[6]王建刚，肖进，严明忠.应用尺动脉腕上支蒂皮瓣修复手部创伤[J].临床军医杂志，2005，33(2)：254-255.