培训PICC置管技能中的影响因素及常见问题

严加洁 何金爱 廖秋英 黄果花 李倩玲 刘玉瑶

（暨南大学附属第一医院，广东广州510630）

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC），适用于化疗及需要长期输液的患者。通过PICC导管将药物直接输到血流量大的中心静脉，不仅避免了药物对血管的刺激及损伤，还减轻了患者因反复穿刺带来的痛苦，保证了治疗的顺利进行［1］。PICC导管的应用对置管要求高，为了保证置管安全性，由接受过PICC规范化理论与技能培训、通过考核并且得到资质认证的护理人员，才能胜任PICC置管工作。2011年8月～2013年8月，我院共对15位护士进行PICC置管操作技能培训，现将培训PICC置管技能的影响因素及学习过程中的常见问题进行总结分析。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 研究对象纳入标准 （1）大专以上学历；（2）护理师职称以上资格；（3）从事临床护理工作≥5年；（4）接受PICC置管理论标准化培训并且已通过理论考核和模型操作考核合格；（5）愿意参加本研究。排除标准：（1）不愿意参加本研究者；（2）操作PICC置管例数不足15例者。15位参加培训的护士均为女性；年龄26～42岁，平均（32.80±4.80）岁；工作年限5～24年，平均（11.90±5.63）年；本科13人，大专2人；主管护师3人，护理师12人。每一位护士置管15例。护士所在科室分别为肿瘤科8人，血液科、神经内科各2人，乳腺外科、消化内科、中心注射门诊各1人。

1.1.2 患者纳入标准 （1）符合PICC置管适应征并签署置管知情同意书；（2）根据2011年版《静脉输液治疗护理学》对患者置管血管状况评级为0、Ⅰ、Ⅱ级的患者（血管评级见附录）。

1.1.3 患者排除标准 （1）烦躁或精神异常，不能配合操作者；（2）预定置管侧有放射治疗史者；（3）预定置管侧有肿大淋巴结或淋巴结压迫者。

本研究中留置三向瓣膜式PICC导管患者共计225例。男性124例，女性101例；年龄14～90岁，平均年龄（54.99±16.66）岁；患者诊断为肠癌28例，肺癌27例，乳腺癌20例，鼻咽癌17例，白血病16例，食管癌、脑梗塞、脑膜炎各12例，胃癌10例，淋巴瘤8例，肝癌、子宫内膜癌各5例，卵巢癌、胰腺癌、脑出血、缺血缺氧性脑病各4例，其它诊断12例；从右侧上臂置管130例，左侧上臂置管95例；由贵要静脉穿刺置管142例，正中静脉55例，头静脉28例。

1.2 导管与材质 统一使用三向瓣膜式PICC导管与穿刺包，采用传统非B超引导下置管方法进行操作置管。

1.3 培训方法 培训老师对护士进行的每一例置管操作过程全程观察，根据2010年版《静脉输液治疗护理实践指南与实施细则》中的《PICC穿刺操作评价表》对置管过程进行综合评价，记录操作过程扣分点，并记录穿刺次数、导管尖端位置、置管时间、护士在学习置管技能期间所在科室的置管量等。分析影响护士掌握置管技能的因素，总结评价表中扣分点、分析学习过程中常见问题。

2 结果

2.1 护士资历对操作技能评价分数的影响 经Kruskal－Wallis H秩和检验，χ2＝6.70，P＝0.721，即护士的年龄、职称、学历、工作年限对其操作技能平均穿刺操作评价分数无影响。

2.2 科室月平均置管量和操作间隔时间与穿刺操作评价分数（表1）。

表1 护士所在科室月平均置管量和操作间隔时间与穿刺操作评价分数的关系

经直线相关分析，可以认为护士所在工作科室月平均置管例数与平均穿刺操作评价分数之间存在正的直线相关关系（n＝0.589，P＝0.021），平均操作间隔时间与平均操作评价分数之间存在负的直线相关关系（n＝－0.708，P＝0.003），即工作科室月平均置管例数多、平均操作间隔时间短，平均穿刺操作评价分数高。

2.3 学习过程中常见问题（表2）

表2 护士学习过程常见问题

3 讨论

3.1 学习环境中置管量对学习过程的影响 在本研究中护士的学习环境即为其所处的工作科室。本研究结果可见，平均穿刺操作评价分数与科室月平均置管量呈正相关关系，即置管例数多有益于操作者把握操作标准、掌握操作技能。置管例数多的学习环境，可以为学习者提供更多的见习和参与辅助置管、实践操作的机会。临床见习学习是理论联系实际的桥梁，是学员从教室走向临床、从理论走向实践的重要阶段［2－4］。见习和辅助他人操作置管的过程也是一个学习的过程，通过见习，有助于学习者熟悉操作流程、理解和巩固所学理论知识及操作标准，促进其掌握操作技能。

3.2 操作间隔时间对学习过程的影响 本研究结果显示，护士置管穿刺操作评价分数置管间隔时间呈负相关关系，即置管间隔时间短，穿刺操作评价分数高。德国著名心理学家艾宾浩斯认为记忆和遗忘是时间的函数，根据他的实验结果绘成描述遗忘进程的曲线显示［5－6］，在结束学习间隔1d之后，记忆量减为学习当时记忆量的33.7%，第2天记忆量为27.8%，直至第6天记忆量为25.4%，此后随着时间的推移至一个月后，记忆量约为21.1%。若间隔时间过长，遗忘记忆量多，会导致学习者遗忘操作步骤和重点操作环节。多项研究［7－9］显示，提高操作频度、缩短操作间隔时间，有助于学习者对操作流程的记忆和熟悉、对重点操作环节和细节的理解和记忆，对学习者尽快掌握操作技能起到积极的促进作用。因此，建议学习置管技能时缩短操作间隔时间，让学习者及时地复习、巩固学习的内容，促进其尽快掌握操作技能。

3.3 学习置管操作技能过程中常见问题 本研究结果可以看出，学习置管技能时常见的问题有：对置管患者健康教育与指导不足、穿刺成功退出穿刺针芯时按压血管手法不正确、导管尖端异位和一次穿刺失败。在学习置管操作技能初期，由于操作者对操作流程及重点操作环节不熟悉，动作不连贯，置管经验缺乏，信心不足，心理紧张，正处于学习摸索时期，因此，会发生一次穿刺不成功，以及操作者在开始置管前未指导患者练习术中配合动作，或在置管过程中忽略指导患者做配合动作的情况，从而增加了导管尖端异位的风险，发生导管尖端异位。此外在穿刺成功退出穿刺针芯后按压血管手法不正确，导致术中出血较多。

3.4 建议 （1）建议护士在具有静脉治疗专科培训基地的医院学习PICC置管操作技能，培训基地应具有充足的置管量；（2）学习者在模型上练习置管操作过程时，应注重将模型当作真实的患者来进行操作练习，练习过程中注重与“患者”的沟通交流和指导。通过反复多次练习熟悉操作流程，提高信心。

［1］ 钟华荪，张振路.静脉输液治疗护理学［M］.第2版.北京：人民军医出版社，2011：159.

［2］ 秦明，黄裕新，杨琦，等.当前临床见习教学中存在的问题与对策［J］.西北医学教育，2012，20（2）：384－386.

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