急性自发性脊髓硬膜外血肿保守治疗2例体会

高明刚 车爱红

（山东省荣成市第二人民医院骨科，264309）

急性自发性脊髓硬膜外血肿保守治疗2例体会

高明刚 车爱红

（山东省荣成市第二人民医院骨科，264309）

本文报告2例经保守治疗治愈的急性自发性脊髓硬膜外血肿病例。

急性自发性脊髓硬膜外血肿；保守治疗；病例报告

急 性 自 发 性 脊 髓 硬 膜 外 血 肿（ acute spontaneous spinal epidural hematomas, ASSEH）在临床上较少见，多数报道均以手术治疗为第一选择。2010年10月—2012年7月我院共收治2例急性自发性脊髓硬膜外血肿患者，采用保守治疗均获得成功。现报告如下。

1 病例资料

1.1 病例1 患者女，41岁。胸背部疼痛伴双下肢活动障碍4 h于2010年10月22日3：30入院。4 h前患者出现胸背部刺痛，持续性加重，1 h后出现双下肢麻木无力，不能站立，否认有外伤史。查体：体温及血压正常，胸6～胸9棘突区叩击痛阳性，腹股沟平面以下感觉消失，双下肢膝和跟腱反射、肛周反射未引出，双下肢肌张力减低，肌力0级。Babinski征阳性。磁共振（MRI）检查示胸6～胸9椎管内硬膜外占位（图1）。诊断：胸椎脊髓硬膜外血肿。入院后建议患者手术治疗，但患者拒绝，遂给予营养神经药（神经节苷酯等）和应用大剂量甲基强的松龙、脱水（甘露醇、七叶皂苷钠）治疗。5 h后患者双下肢感觉部分恢复，左下肢肌力1级，右下肢肌力约2级；10 h后左下肢肌力3级，右下肢肌力3+级。2010年10月23日，患者双下肢肌力4级，双下肢感觉略有迟钝。2010年10月28日，复查磁共振（MRI）示血肿较前明显吸收。2010年10月31日，患者下肢感觉、运动完全恢复正常，但排便困难，结合针灸治疗后，2010年11月9日患者排便恢复正常。2010年11月12日复查磁共振（MRI）示硬膜外血肿已完全吸收（图2）。出院后跟踪随访约18个月，患者无复发。

图1 治疗前磁共振（MRI）检查图

图2 治疗后磁共振（MRI）检查图

1.2 病例2 患者女，56岁。胸背部疼痛伴双下肢活动障碍4 h于2012年1月3日入院。4 h前患者在家人给其拍背后出现胸背部疼痛，持续加重，渐出现双下肢麻木无力，不能站立。查体：体温及血压正常，胸2～胸3棘突区叩击痛阳性，胸4平面以下感觉消失，双下肢膝和跟腱反射、肛周反射未引出，双下肢肌张力减低，肌力0级。Babinski征阳性，伴尿潴留。磁共振（MRI）检查示胸1～胸4椎管内硬膜外占位。诊断：胸椎脊髓硬膜外血肿。入院后给予营养神经药（神经节苷酯等）和应用大剂量甲基强的松龙、脱水（甘露醇、七叶皂苷钠）治疗，适当应用止血药物。2 h后患者双下肢恢复部分感觉，双下肢肌力1级，因见患者有早期恢复迹象，在征得患者及家属同意后继续保守治疗。12 h后患者双下肢肌力2级。2012年1月4日，患者双下肢肌力3级，双下肢感觉部分减退。2012年1月5日，患者双下肢肌力4级。2012年1月10日复查磁共振（MRI）示血肿较前明显吸收。2012年1月12日，患者下肢感觉、运动完全恢复正常，二便正常。2012年1月20日复查磁共振（MRI）示硬膜外血肿已吸收。出院后跟踪随访约14个月，患者无复发。

2 讨论

ASSEH是指原因不明的急性硬脊膜外自发出血，是一种少见的疾病。首次报道于1869年，发病率为百万分之一。本病发展迅速，后果严重，神经障碍的发生率较高。目前，ASSEH病因尚不清楚，通常认为有自发性和继发性两种。赵沃华等[1]报道的3例急性自发性脊髓硬膜外血肿患者有2例合并血管畸形。有报道指出椎管内自发性出血最常见的病因是血管畸形，少部分与血友病、高血压、心力衰竭、动脉粥样硬化、脊髓空洞症、蛛网膜炎和肿瘤有关[2,3]。如对ASSEH认识不够，往往会延误诊断和治疗，留下难以恢复的神经功能障碍。ASSEH多见于青壮年男性，多数发病部位在胸段或颈胸段。其首发症状为无明显诱因的突发性出血部位剧烈根性痛，其后出现病变部位以下的感觉、运动及大小便功能障碍。临床上运动障碍较感觉障碍出现得早。ASSEH一般根据症状、体征即可作出诊断。对于病史中有血液病的患者，或有用抗凝药物进行治疗的患者，要与硬膜下血肿相鉴别[4]。磁共振（MRI）检查是诊断ASSEH最可靠的手段，其可以明确血肿的发生部位及大小，而且可以与硬膜下血肿相鉴别。ASSEH在磁共振（MRI）上通常表现为梭形、椭圆形，位于脊髓的侧后方或后方的硬膜外腔，血肿范围多在2～4个椎体。

由于目前ASSEH病因尚不清楚，＞50%的患者是自发性出血，很难进行预防性治疗。本病的早期诊断与治疗非常重要。各种文献报道中均提出，本病一旦明确诊断且患者有神经症状时，应及时采取血肿清除、脊髓减压术[5]。手术时机一般在发病后12 h内最佳。术后患者神经功能的恢复取决于距脊髓减压手术的时间、术前血肿对脊髓的压迫程度，以及脊髓损伤的严重程度[6]。本病在国外曾有保守治疗成功的报道，但国内鲜见有保守治疗的报道，或虽有报道，但多数治疗效果不佳。本组2例患者均为女性，发病前身体健康，无其他合并症病史，发病后就诊时间较早，且诊断及时，入院后均及时对症治疗，应用大剂量甲基强的松龙和营养神经药及脱水药物，以减轻脊髓水肿和促进脊髓功能恢复，短期适当应用止血药物；后期结合针灸治疗及系统的康复治疗，恢复均良好。因此，笔者认为，如发病后患者就诊时间较早，早期可予以保守治疗，给予大剂量甲基强的松龙和营养神经药物、脱水药物；如患者在治疗12 h后无明显恢复，则应及时行手术治疗，如患者存在早期恢复迹象，则建议在磁共振（MRI）的动态观察下继续保守治疗，可以避免手术造成的一些严重并发症及术后再出血。

[1] 赵沃华，赵洪洋，朱贤立，等．急性自发性椎管内出血的诊断和手术治疗(附3例报告)[J]．中风与神经疾病杂志，2004，21(3)：266-267．

[2] 施增儒，陶晓峰，刘和平．脊髓血管畸形磁共振成像研究(附15例报告)[J]．中华放射学杂志，1994，28(7)，466-468．

[3] Kulkarni MV, Narayana PA, McArdle CB, et al. Cervical spine MR imaging using multislice gradient echo imaging: comparison with cardiac gated spin echo[J]. Magnetic Resonance Imaging, 1988, 6(5): 517-525.

[4] 孙俊，王善松，李明．自发性椎管硬膜内血肿[J]．中国矫形外科杂志，2005，13(13)：1039-1040．

[5] 朱旭，陈学明，于振山．颈胸段自发性硬膜外血肿1例报告[J]．中国脊柱脊髓杂志，2006，16(1)：56，61．

[6] 王少波，蔡钦林，党耕町，等．颈椎椎管扩大术后硬膜外血肿[J]．中华骨科杂志，1999，19(2)：86-88．

1672-7185（2014）09-0057-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.09.034

2014-02-09）

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