多层螺旋CT在胸部外伤中的应用体会

孙振平

（辽宁省康平县人民医院放射科，110500）

多层螺旋CT在胸部外伤中的应用体会

孙振平

（辽宁省康平县人民医院放射科，110500）

目的 探讨多层螺旋CT在胸部外伤诊断中的应用价值，与胸部DR的应用对比。方法 回顾性分析我院75例胸部外伤的CT及DR影像表现，对比分析，并复习相关文献。结果 本组患者中，75例皆有骨性胸廓损伤，肺挫裂伤43例，气胸和血气胸36例，损伤后其他部位积气30例，合并其他组织器官损伤5例。DR检查患者中，16例轻微伤漏诊。结论 多层螺旋CT的容积扫描及图像重建等后处理技术在胸部外伤中对损伤程度的判断据有明显优势，能为临床诊治提供快速、准确诊断。

胸部外伤；多层螺旋CT；容积扫描；图像重建

随着交通运输业的发达、建筑业的兴盛、农业机械化的普及等，急性胸部外伤患者也随之明显增加，并常伴有复合型损伤，可直接危及生命，尽快完成影像学检查并明确诊断，对临床诊治具有重要意义。随着多层螺旋CT（multislice spiral CT, MSCT）的广泛应用，其容积扫描及后处理技术在胸部外伤中的应用价值越来越被重视。通过对我院诊治的75例胸部外伤或复合伤患者的CT影像改变和DR片进行对比分析，旨在探讨多层螺旋CT的优势及不足。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 收集我院2011年6月—2013年6月期间诊治的75例胸部外伤或复合伤患者，其中男49例、女26例；年龄9～67岁，平均41岁。车祸49例、击打伤11例、坠落伤5例、挤压伤7例、锐器伤3例；单纯胸部外伤31例、复合伤44例，复合伤患者包括脑挫裂伤、颅骨骨折、四肢或躯干骨骨折、肝脾肾破裂、肠破裂等。患者临床症状以胸痛、气促、呼吸困难为主，部分患者有咳嗽、咯血等症状。由于复合伤患者同时可能伴有其他器官严重损伤，部分患者出现休克、昏迷等症状。

1.2 检查方法 所有75例患者均行胸部CT扫描，其中51例患者行胸部DR检查。CT检查设备：西门子Definition AS 64层螺旋CT机。扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mA，扫描层厚5 mm，螺距1，容积扫描。常规扫描范围自肺尖至肋膈角，用肺窗、纵膈窗、骨窗观察图像。所有病例图像在工作站，应用标准算法重建，重建层厚1.0 mm，重建间隔1.0 mm，并多平面重建（multi planar reconstruction, MPR）、曲面重建（curved planar reformation, CPR）、最大密度投影（maximum intensity projection, MIP）及容积再现（volume rendering, VR）技术处理，通过放缩、移动、旋转等手段，观察轴面、冠状面、矢状面胸部组织器官的损伤情况。DR检查设备：东芝DST-100S，检查患者均为立位胸正位片及双斜位片，必要时加摄侧位片。参数：120 kV，360 mA，0.36～0.45 msec，焦距180 cm。

2 结果

2.1 骨性胸廓损伤 CT诊断肋骨骨折58例，其中平扫诊断51例，图像重建后多方位观察后诊断7例；诊断锁骨骨折7例；诊断肩胛骨骨折5例，其中平扫诊断4例，图像重建后诊断1例；诊断胸椎爆裂骨折3例；诊断胸骨骨折1例；图像重建后诊断肋软骨骨折1例。见图1和图2。DR检查诊断肋骨骨折37例，6例隐匿性肋骨骨折漏诊，经CT扫描并图像重建后诊断；诊断肩胛骨骨折2例，2例骨折漏诊，经CT扫描并重建后诊断；诊断锁骨骨折5例。

2.2 肺脏损伤 CT诊断肺挫裂伤43例，图像重建后能清晰显示挫裂伤的程度、范围；DR诊断肺挫裂伤25例，其中2例轻微肺挫伤漏诊，经CT扫描后诊断。见图3、4、5b。

2.3 损伤后气胸和血气胸 CT诊断气胸21例，胸腔积血15例，其中单纯气胸11例，单纯胸腔积血6例，血气胸9例；DR诊断气胸10例，胸腔积血4例，其中血气胸3例，1例少量气胸、2例少量胸腔积血漏诊，经CT扫描后诊断。见图3、5a、5b。

2.4 损伤后其他部位积气 CT诊断皮下气肿18例，纵膈气肿5例，椎管内积气1例；DR诊断皮下气肿6例，4例少量皮下气肿漏诊，经CT扫描后诊断。见图5b、6。

2.5 其他合并损伤 经CT扫描诊断其他合并损伤：心包积血2例，气管及支气管断裂2例；外伤性膈疝1例。

3 讨论

多层螺旋CT在胸部外伤中的应用价值如下。

3.1 骨性胸廓损伤 多层螺旋CT常规横断容积扫描，骨性胸廓成像常用重建技术手段有MPR、MIP、CPR以及VR成像等，实现了对图像立体和任意平面的观察，可以清晰地显示各种骨折的三维空间关系，使骨折的观察变得更加容易、直观，细微骨折及软骨骨折也可清晰显示。MPR可以在任何断面进行成像，并可以任意选择层厚和层间距进行观察，因此对骨折的细节特别是隐匿性骨折的判定可信度高，在各种后处理成像中处于最基础的地位；CPR将曲面走行的肋骨、锁骨等成像在1个平面上，对于骨折的显示更为直观，文献报道，曲面重组图像在显示单根肋骨全貌的直观性、肋骨骨折诊断的准确性、资料的可信度等诸方面据有独特价值[1]（图1）；VR图像不仅能够提供一种立体的图像，更为重要的是可以任意方位进行旋转观察[2]（图2）。DR片可较清晰显示肋骨骨折及错位等情况，但由于影像重叠等因素影响，对于线性、对位良好的、细微的骨折易漏诊。本组病例6例肋骨漏诊。CT平扫并结合图像重建技术能大大提高肋骨骨折诊断符合率，1 mm薄层重建并应用强大的图像后处理功能，可基本忽略诊断医师经验水平在诊断中的作用，从而避免漏诊的发生[3]。本组2例肩胛骨骨折病例漏诊，经CT扫描并重建后诊断。MPR、MIP及VR的联合应用并以VR为主导的重组方式是诊断肩胛骨骨折最佳重组模式[4]。软骨在DR片上不显影，即使出现钙化的情况下有时也难以显示骨折线。CT检查可显示肋软骨中断错位，多层螺旋CT重建后显示更加清楚[5]。本组病例1例CT诊断软骨骨折。

3.2 肺脏损伤 肺挫裂伤是受伤肺实质因微血管受损导致肺泡内或间质内发生渗血和出血的肺组织损伤。严重的创伤可引起肺实质的撕裂，使正常的富有弹性的肺组织内形成球形或类圆形的血肿，也可表现为肺囊肿、气液囊等征象，即造成肺撕裂伤（图4）。严重肺挫裂伤的病人可发展为呼吸窘迫综合征，出现重度低氧血症，威胁病人生命，需要尽快做出诊断和治疗。DR片的肺挫裂伤多呈边界模糊的磨玻璃样或云絮状阴影，严重的挫裂伤可呈实变影或阴影内可见单发或多发球形致密影，或含气液平面的囊状影。多层螺旋CT片与DR片相比，图像没有重叠并有较高的密度分辨率，同时可以利用图像重建技术进行多方位薄层观察，因此更容易发现肺挫裂伤改变，可以明显提高肺挫裂伤的检出率，显示了强大优越性（图3、5b）[6]。

3.3 其他损伤 DR片可明确气胸的范围、肺萎缩和纵隔移位的程度、气胸的部位，并可清晰地显示被压缩肺组织的边缘，清晰显示液气胸的液气平面。但对于少量的气胸、少量的胸腔积血有一定的局限性，本组DR片1例少量气胸、2例少量胸腔积血病例漏诊。多层螺旋CT由于具有高密度分辨率，在诊断皮下气肿、纵膈气肿、心包损伤及气管支气管损伤等较DR片有明显优势。外伤后椎管内积气极少见，文献鲜有报道，本组见1例（图6）。其原因可能为纵隔积气后，气体从后纵隔沿筋膜面分离行进，通过椎间孔进入硬膜外间隙所致[7]。外伤性膈疝系腹部受外力作用，腹内压骤然增大，内脏冲击膈肌致膈肌破裂，腹内脏器疝入胸腔，左侧多见，病情多较危重。CT轴位扫描相与其强大的后处理技术相结合，可在轴、冠、矢及任意斜位成像，能清晰显示膈肌上下解剖结构、膈肌破口位置及疝人胸腔的脏器全貌[8]。本组见1例病例。其他复合伤，如肝、脾、肾损伤，肠管破裂，腰椎及附件骨折等患者，通过多层螺旋CT胸腹联合扫描也予以明确诊断。

胸部损伤涉及胸壁的骨骼、软组织、胸膜和肺、心脏大血管和膈肌等，往往不是单独损伤，因此胸部损伤的治疗必须建立在准确的诊断基础之上，综合治疗处理[9]。而多层螺旋CT的容积扫描结合强大后处理技术能及时发现DR片不能发现的隐性胸部损伤，如少量气胸、少量胸腔积血、隐匿性骨折、心包少量积血、轻度肺挫伤、肺内血肿的数目及分布等，但对于观察胸廓全貌、肋骨骨折序数、数目及定位等不如平片直观，而且检查费用较为昂贵，患者所受射线剂量大。

综上所述，笔者认为，对于胸部损伤患者的影像检查应视患者病情，DR片应作为常规检查方法，可疑严重肺、心脏大血管损伤或病情危重的复合伤患者，CT检查作为首选，为临床制定合理诊治方案提供快速、准确的诊断。

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图1 肋骨CPR，可见第1肋骨隐匿性骨折(箭头)

图2 肋骨VR，可见肋骨隐匿性骨折（箭头）

图3 右肺下叶呈磨玻璃样肺挫伤改变；右侧血气胸

图4 左肺下叶肺撕裂伤：左肺下叶多发囊状影，囊内可见气液平面，周围肺野磨玻璃样改变（箭头）

图5 a：胸正位DR片：左肺透光度略增强，左肺中下野心旁可见条片状阴影，左肺下野胸壁下梭形无肺纹理区（箭头）b：同一患者CT片，左肺上叶肺挫伤，左侧气胸，皮下气肿

图6 椎管内积气（黑箭头），皮下气肿，纵膈气肿

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1672-7185（2014）04-0032-03

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2013-11-12）

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