局部解剖与腹腔镜手术视频相结合在腹腔镜腹股沟疝修补术教学中的应用▲

黄 飞 蔡小勇

(广西医科大学一附院西院普通外科，南宁市 530032)

·微创教学·

局部解剖与腹腔镜手术视频相结合在腹腔镜腹股沟疝修补术教学中的应用▲

黄 飞 蔡小勇

(广西医科大学一附院西院普通外科，南宁市 530032)

通过剪辑腹腔镜腹股沟疝修补术的视频，并与相应的解剖图谱制成PPT，将手术中需要关注的解剖结构通过箭头分别在手术图谱和相对应的手术视频标注出来，帮助初学者学习和掌握腹腔镜腹股沟疝修补术。

局部解剖；手术视频；腹腔镜疝修补术；教学

腹股沟疝是普通外科的常见病之一，腹股沟疝修补术则是普通外科的经典术式。自从Ger于1982年采用腹腔镜完成第一例腔镜下疝修补术，腹腔镜下疝修补术就越来越引起外科学者的兴趣和关注[1]。常用的腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)主要方法包括腹腔内置网腹股沟疝修补术(intraperitoneal mesh，IPOM)、经腹腔腹膜前腹腔沟疝修补术(transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP)和完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal prosthetic，TEP)[2]。LIHR在世界范围内迅速开展。目前国内开展LIHR的术式主要是TAPP和TEP。

1 LIHR在我国开展的现状

相对于在自然体腔内完成的腹腔镜手术，LIHR需要在非自然腔隙中完成。由于没有自然腔隙，LlHR特别是TEP需要在手术中营造腔隙，而术中所需辨别的解剖标志与常规手术不尽相同，这给手术带来一定的难度。LlHR在一些基层医院甚至是部分大医院开展的并不理想，而且部分初学者也反映掌握该术式有一定难度。当然其影响的因素很多，但初学者未能掌握LIHR的要领是其重要原因。

2 初学者未能掌握LIHR的常见原因

2.1 显露困难 LIHR尤其是TEP术，寻找操作的层面较困难，手术操作空间狭小，操作困难，术中一旦穿破腹膜引起CO2泄漏入腹腔从而导致操作空间的丧失，也可由于术中肌肉或小血管出血从而导致操作视野模糊，而吸引器的使用也会导致气压下降及空间的丢失，给手术操作带来较大的困难，从而影响术者的信心。

2.2 解剖标志不尽相同 由于LIHR与常规疝修补术手术入路不同，需关注的解剖结构不尽相同。如做LIHR术需熟悉腹壁下动脉、疼痛三角、死亡三角的解剖，由于手术入路不同，这些解剖结构在做传统疝修补时是不需了解的。若腔镜手术者不熟悉这些结构，术中可能会造成误伤，从而引起手术并发症[3]。而对于诸如死亡冠等腔镜特有的解剖标志在常规的疝手术中不易显露，初学者只能通过参考解剖图谱和参观手术来学习。但实际学习效果不佳，从而使学习者容易产生畏难的情绪，影响LIHR的开展。

2.3 信心不足 由于寻找手术层面不理想，手术操作空间不足，腔镜手术需认识的解剖结构不熟悉或显露不充分，发生神经、血管甚至脏器损伤的机会大增，而并发症的发生打击术者的信心，给术者带来较大的压力，进而给LIHR的开展带来了很大的障碍。

3 目前学习LIHR方法的缺陷

3.1 解剖图谱或手术图谱 无论是解剖图谱或手术图谱都缺乏立体感，不够形象和生动，与实际操作中的图像有较大出入。

3.2 观摩手术录像或参与手术 对于研修生而言，掌握手术步骤和熟悉手术操作是其主要学习目的。但在实际工作中，进入手术室的人数有一定限制，不可能每位医生都有上台的机会；而且主刀的医生往往忙于手术，不可能对每一细节都加以讲解；而参观手术则由于术中未能将重要的解剖结构标出，且未与解剖图谱相联系，学习效果大打折扣；学习过程不便复制，难于复习和记忆。

4 应对策略

腹股沟的局部解剖一直都是教学的难点，这与学习者对腹股沟疝局部解剖的迷惑与缺乏生动形象的教学素材有直接关系[4]。LIHR的手术视频可以为初学者提供形象逼真，简单生动的教学素材。这令腹股沟疝的应用解剖学感性化、形象化。而教师在教学中也可以通过画面直接标志解剖结构，使教学目的更加明确，达到有的放矢[5]。

4.1 剪辑视频 目前本科室采用视频专业剪辑软件-绘声绘影将腹腔镜手术视频按手术步骤剪辑成多个简短视频，与相应的解剖图谱制成PPT，并将手术中需要关注的解剖结构通过箭头分别在手术图谱和相对应的手术视频标注出来。视频中标注行LIHR术所需的腹股沟区解剖标志：腹壁下动脉、耻骨梳韧带、髂耻束、疼痛三角、死亡三角、死亡冠、肌耻骨孔等。并在相应的解剖图谱上将上述结构标注出来以加深初学者对上述结构的理解和认识。此外，视频中标注常用的腹股沟区解剖标志：直疝三角、输精管、精索、疝囊、髂血管、内环、外环、精索血管、髂腹股沟神经、髂股下神经、腹横筋膜等在手术视频上标注出来，以加深对腹股沟区这些复杂解剖结构的理解。

4.2 培训方式 使用PPT对进修生进行讲课培训，并通过作为手术助手参与手术等方式学习，效果良好。在学术会议上演示PPT并结合现场手术进行演示讲解也可取得良好的效果。

5 局部解剖与腹腔镜手术视频相结合的教学方法对于LIHR开展的意义

5.1 加深学习者对解剖结构的理解 ①加深学习者对腹股沟区的理解。腹股沟区的解剖结构都比较抽象，初学者可通过尸体解剖标本及解剖图谱来进行学习。但解剖图谱和尸体解剖又往往与活体解剖有差异，从而影响初学者对其形成全面清晰的认识。而腹腔镜本身能将组织结果放大4～8倍，观察更仔细，立体感更强，更形象生动，理解更深刻。结合图谱更加深了初学者对于对一些复杂空洞的腹股沟区解剖概念(如Brogros间隙、retzius间隙)的理解，对于LIHR的开展有着重要的意义。②加深初学者对肌耻骨孔的理解。肌耻骨孔是人体下腹壁的薄弱区，也是腹股沟疝的好发部位。通过应用观摩手术视频结合解剖图谱的方法，能够加深初学者对LIHR手术的理解，通过对解剖标志的辨认来术中判断手术分离范围是否足够，理解及判断术中所用的疝补片的大小及其覆盖范围有很大的帮助；对于避免术后疝复发有着积极的意义。③对腹腔镜手术特有的解剖标志的理解。对腹腔镜手术特有的解剖标志观察更仔细，更直观，理解更充分，印象更深刻。从而有效避免手术并发症的发生。

5.2 有效缩短初学者对LIHR的学习曲线 由于通过此法可使初学者在短时间内迅速熟悉和掌握腹股沟区的解剖和腔镜的解剖标志，避免了术中对神经、血管和器官的误伤，避免了手术并发症的发生，对于树立学习者的自信心，缩短学习曲线，迅速掌握LIHR有着重要的意义。

LlHR是一种常用的腔镜手术。熟练地辨认解剖标志，顺利完成LlHR，并避免手术并发症的发生，都是每一个初学者梦寐以求的。而将局部解剖与腹腔镜手术视频相结合的教学方法更形象生动、易于理解、便于记忆，提高了学习效率，树立了信心。相信在掌握了正确的方法后，开展LlHR一定可以事半功倍。

[1] 戴小磊,谷春伟,潘 政,等.免钉合腹腔镜下350例完全腹膜外无张力疝修补术的应用[J].中华疝和腹部外科杂志(电子版),2010,4(2):172-176.

[2] 路夷平,张能维,合比尔,等.腹腔镜完全腹膜外径路腹股沟疝修补术98例[J].中华普通外科杂志,2010,25(5):377-380.

[3] 黄 飞,蔡小勇.腹腔镜初学者如何缩短学习曲线[J].微创医学,2012,7(2):194-196.

[4] 王 兵,张 兵.腹腔镜在腹部外科教学中的应用[J].职业与健康,2010,26(3):346-347.

[5] 单成祥,谢 静,江道振,等.腹腔镜腹股沟疝修补术高清视频在临床教学中的应用[J].中华医学教育探索杂志,2012,11(6):642-644.

广西医科大学教育研究与改革课题(项目编号：No:2014XJGB21)

黄飞(1974～)，男，本科，副主任医师，研究方向：腹腔镜在普通外科的应用。

R 656.2

B

1673-6575(2014)01-0102-02

10.11864/j.issn.1673.2014.01.33

2013-10-28

2014-01-07)