腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术的临床观察

曾小燕

(湖北省兴山县人民医院，宜昌市 443711)

腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术的临床观察

曾小燕

(湖北省兴山县人民医院，宜昌市 443711)

目的探讨腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术的临床效果。方法对42例要求保留输卵管从而保留生育功能的输卵管妊娠患者进行保守性手术，即行输卵管局部切开取胚修补术、输卵管开窗荷包缝合术和输卵管伞部挤压术，观察术后发生持续性异位妊娠、术后宫内妊娠率、输卵管复通率的情况。结果42例手术均成功，无1例中转开腹，无持续性异位妊娠，输卵管复通率达71.43%，宫内妊娠率达66.67%。结论输卵管保守性手术对输卵管创伤小，不影响卵巢血供，可以提高输卵管复通率及妊娠率。

输卵管妊娠；腹腔镜技术；保守性手术；术后妊娠率

异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约2%，是孕产妇死亡原因之一。近年来由于对异位妊娠的更早诊断和处理，使患者的活力和生育保留能力明显提高[1]，以输卵管妊娠最为常见。输卵管妊娠约占异位妊娠的95%，常发生于生育期妇女。随着性观念的改变，年轻未婚者比例增多，这些患者对保留输卵管有迫切的要求[2]。腹腔镜技术顺应了社会发展的需要。随着县级医院腹腔镜技术的开展，腹腔镜的应用愈来愈成熟。我院2009年1月至2014年1月使用腹腔镜治疗输卵管妊娠83例，其中对要求保留输卵管者进行保守性手术42例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组42例患者，年龄19～40岁，平均27.8 岁。已婚31例，未婚11例，8例无停经史，34例停经34～84 d，平均45 d。42例术前均有不同程度的下腹疼痛、阴道出血；5例无任何症状；10例无腹痛，阴道出血。B超示宫内未见孕囊，附件区可见混合包块或回声紊乱。29例盆腔内有少量积液。尿绒毛促性腺激素(HCG)阳性，血β-HCG>100 u/L，后穹窿穿刺抽出不凝固血液，明确诊断，生命指征稳定，无失血性休克。

1.2 手术方式 采用德国“蛇牌”腹腔镜及手术器械，全部采用静脉麻醉加气管插管麻醉，建立气腹后，通过脐部置镜，脐与左髂前上棘连线上1/3、左髂前上棘内4～5 cm处分别穿入10 mm、5 mm两个套管鞘，置入手术器械，检查盆腔有无粘连、腹腔出血，若有粘连行松解术；若有腹腔出血行冲洗吸血，暴露视野，仔细检查受孕部位。根据部位决定手术方式，采用输卵管局部切开取胚修补术、开窗荷包缝合术和伞部挤压术。取出物均送病理检查，报告提示均为异位妊娠。

输卵管妊娠在伞部、近伞部、流产型者，用无齿钳自妊娠部位向伞部轻轻挤压，帮助组织物排出，再用吸引器或有齿钳钳夹组织物；输卵管妊娠在壶腹部、峡部者，行输卵管局部切开取胚修补术、输卵管开窗荷包缝合术；在伞部行输卵管伞部挤压术。切口选在无血管区，用剪刀剪开输卵管增粗处，用组织钳或活检钳取出组织物，取出残余绒毛组织，再反复冲洗后，常规在患处的输卵管内一次性注入甲氨蝶呤(MTX)30 mg以杀死残留的滋养细胞。用0/3可吸收线间断或荷包缝合切口。术后常规加服米非司酮50 mg，2次/d，连续3 d，术后隔2～3 d查血β-HCG值。出院后1周复查血β-HCG值，每周一次直到正常值。术后第1次月经干净后3～7 d行输卵管通液术。

1.3 观察项目 观察手术时间、术中出血情况、住院时间以及术后发生持续性异位妊娠、术后宫内妊娠率、输卵管复通率的情况。

2 结 果

本组术后均无明显高热，术后6～8 h可进流质、下床活动，42例未破裂输卵管妊娠患者，输卵管间质部妊娠1例，峡部妊娠9例，壶腹部妊娠28例，伞部妊娠4例，腹腔镜保输卵管手术均成功；术后有1例持续宫外孕，经化疗后治愈。术中出血30～60 mL，手术时间20 ～50 min，术后住院天数3～5 d，无术后并发症。术后对全部患者进行随访，输卵管复通30 例，输卵管复通率71.43% ；宫内妊娠28 例，妊娠率66.67%；再次异位妊娠2例，异位妊娠的妊娠率6.67%。

3 讨 论

输卵管妊娠约占异位妊娠的95%，多行患侧输卵管切除术进行治疗，这样很难满足迫切希望保留生育能力的年轻妇女的愿望，尤其是单侧输卵管缺如或畸形者。随着异位妊娠发生率增加及患者对保留脏器完整性的意愿增强，腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠越来越受到关注和欢迎[3]。

近年来由于血β-HCG测定敏感度的提高和B超技术的发展，使异位妊娠得到更早的诊断，腹腔镜的广泛使用使多数输卵管妊娠在未破裂前或在流产前得到及时治疗。由于异位妊娠早期的诊断，输卵管破坏较轻，为患者要求保留输卵管从而保留生育功能、保留卵巢血供赢得了时间，对保留输卵管功能、不破坏卵巢血供和提高输卵管的复通率及妊娠率效果比较明显。腹腔镜手术视野宽、清晰，盆腔内环境改变很小，避免器官在空气中暴露，减少输卵管粘连发生，保证输卵管的畅通。手术方式包括输卵管局部切开取胚修补术、输卵管开窗荷包缝合术和输卵管伞部挤压术。输卵管切开取胚术、开窗术适合输卵管壶腹部、峡部妊娠，输卵管间质部妊娠不适合保守手术。输卵管间质部汇集了大量血管，血流丰富，如妊娠破裂在此处，极易引发腹腔内急性大出血，患者会因有效血容量急剧下降而休克[4，5]。对于输卵管局部切开取胚术的创面出血，我们在输卵管切开前先作预防。在妊娠包块下系膜内注射垂体后叶素4 U加生理盐水5 mL，用双极电凝在妊娠包块表面作电凝带，闭塞浆肌层血管，切开后创面一般不会明显出血。输卵管伞部采用切开取胚术，直视下有利于止血，利于妊娠物完整取出。术中还剔除黄体，预防PEP的发生。持续宫外孕指宫外孕保守性手术后妊娠组织残留，滋养叶细胞继续生长，若术后第6天血清β-HCG和黄体酮仍较高，应考虑持续宫外孕的可能。预防主要靠术中彻底清除妊娠组织[6]。孕早期特别是孕8 周之内剔除妊娠黄体可以阻断孕激素的产生，使病灶部位可能残余的滋养细胞因失去孕激素的支持而自行坏死吸收[7]。腹腔镜手术效果好，患者痛苦小、创伤小，术后恢复快，住院天数少，充分体现了微创及保留输卵管功能的特点。

腹腔镜保守性手术目的是保护和修复输卵管，提高输卵管复通率及妊娠率。术中应轻柔操作，减少损伤，重建解剖，恢复生理功能。必须掌握气腹形成、血块取出、胎物取出和盆腔冲洗的操作要领，冲洗的液体经加温后可减少不适。术中选无血管区，电凝患处不易过深，范围不易过大。另外子宫间质部、角部妊娠，因肌层组织厚且血管丰富，切口易出血，保守手术不易成功，故选择靠近壶腹部、伞部手术为宜[8]。标本必须完整取出，盆腔清理干净，防止持续输卵管妊娠的发生，降低术后并发症，减少感染，防止盆腔粘连的发生。总之，腹腔镜保守性手术对于未婚女性和有生育要求的女性是一种很好的治疗方法，值得在临床推广应用。

[1] 谢 幸,苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2013:51.

[2] 魏云峰.腹腔镜在输卵管妊娠手术中的应用(附21例报告)[J].微创医学,2012,7(1):72-73.

[3] 黄国婷.腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠82例临床分析[J].中国现代医生杂志,2008,46(32):67-68.

[4] 徐 峰,冯泽蛟.腹腔镜治疗输卵管间质妊娠43例临床分析[J]. 中国临床保健杂志,2010,14(1):30.

[5] Shin JH,Shin WJ,Lee SH.Bihteral upper lobe pulmonary edem a during gyneco logic laparoscop ic surgery in the T rendelenberg position-A case report[J].Korean J A nesthes io,2010,59(Suppl):163-166.

[6] 闭娟明,赵仁峰.腹腔镜诊治宫外孕的研究进展[J].微创医学,2011,6(2):155-157.

[7] 万晨东,朱晨燕,闵 敏,等.输卵管妊娠腹腔镜保守性手术32例临床分析[J].中国妇产科临床杂志,2011,12(1):52-53.

[8] 周乃菊.腹腔镜保守性手术联合药物防治输卵管妊娠后持续性异位妊娠的临床研究[J].实用医技杂志,2010,17(7):611-612.

微创医学技术信息动态

霍金交流的新工具

过去十年里，霍金一直在依靠面颊肌肉的可控性颤搐，让屏幕上持续扫描字母的光标停在某个字母上，就这样一个字母一个字母地拼出单词和句子。但最近几年，霍金的健康状况持续恶化，目前他的交流速度已降低到了每分钟只能拼出1个单词。

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该技术的关键是“语境感知”技术，能让设备猜到使用者的需求，例如提醒他们预约的时间，以及去买东西时带够钱，等等。

用拉特纳的话说：“未来几年内，人们就能同自己的电子设备‘心心相印’了。”

曾小燕(1965～)，女，本科，副主任医师，研究方向：妇产科。

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1673-6575(2014)06-0794-02

10.11864/j.issn.1673.2014.06.41

2014-08-27

2014-10-30)