电子输尿管软镜钬激光碎石治疗孤立肾结石疗效分析

王锐宋超廖文彪刘凌琪杨嗣星

1武汉大学人民医院泌尿外科 430060 武汉

论 著

电子输尿管软镜钬激光碎石治疗孤立肾结石疗效分析

王锐1宋超1廖文彪1刘凌琪1杨嗣星1

1武汉大学人民医院泌尿外科 430060 武汉

目的:探讨电子输尿管软镜钬激光碎石术治疗孤立肾肾结石的临床疗效。方法:回顾性分析2012年3月～2014年8月应用电子输尿管软镜治疗12例孤立肾结石患者临床资料,男5例,女7例,年龄21～73岁,平均64岁。7例为功能性孤立肾,5例为单侧肾切除术后。所有患者均行泌尿系CTU检查以明确结石大小及位置,术前常规行尿常规、尿培养及血肌酐检查,尿培养阳性者使用敏感抗生素治疗3天。所有患者术前均预置F7双J管2周作输尿管被动扩张。分析手术时间、清石率、并发症以及血清肌酐的变化。结果:12例患者结石大小为1.6～3.2 cm,平均(2.1±0.6)cm,术前肌酐92～178μmol/L,平均(141.90±27.9)μmol/L;手术时间40～200 min,平均117 min,一期结石清除率达83.3%(10/12)。2例诊断为全身炎症反应综合征,1例为尿脓毒血症,其中1例出现明显尿量减少,患者经积极治疗后,生命体征逐渐平稳,痊愈出院。术后随访1个月,肌酐为69～182μmol/L,平均(109.8±25.2)μmol/L,与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论:电子输尿管软镜图像清晰,治疗孤立肾结石安全高效,值得推广。

电子输尿管软镜;肾结石;孤立肾

输尿管软镜钬激光碎石术是目前治疗肾结石的有效方法之一。随着电子输尿管软镜成像系统的发展及设备的不断更新,其碎石能力不断提高,适应证也更加广泛。对于孤立肾合并肾结石患者,由于缺少对侧肾脏代偿,若手术方式选择不当,可能造成肾功能恶化,甚至需要长期透析治疗。为探讨输尿管软镜钬激光碎石术治疗孤立肾肾结石的疗效和安全性,我们回顾性分析了2012年3月～2014年8月利用电子输尿管软镜治疗12例孤立肾结石患者临床资料,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组12例,男5例,女7例,年龄21～73岁,平均64岁。功能性孤立肾7例(对侧肾小球滤过率＜10 ml/min),解剖学孤立肾5例。解剖学孤立肾患者对侧肾脏丢失的原因:上尿路结石4例,肾肿瘤1例。12例患者中ESWL手术史3例,开放手术史1例。术前行血、尿常规、肝肾功电解质、尿培养等检查,所有患者均经泌尿系CTU检查以明确结石大小及位置。所有患者术前均预置F7双J管2周作输尿管被动扩张。术前尿培养阳性5例,给予敏感抗生素治疗3天,复查尿常规正常后再手术。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉后取截石位,先用输尿管硬镜拔出预置的双J管,向患侧输尿管置入斑马导丝,输尿管硬镜上行至肾盂以确定斑马导丝到达肾盂,再沿斑马导丝置入输尿管软镜送达鞘(F12/14;美国COOK)。电子输尿管软镜(Olympus URF-V)沿输尿管软镜送达鞘进入肾盂,调整镜鞘的位置,顺利入肾盂并检查各个肾盏,找到结石后使用钬激光(美国科医人)碎石,光纤为200μm,通常选择0.8～1.2 J,20～30 Hz。结石粉碎至最大直径小于2 mm,以便结石排出。术后常规留置F7双J管4周,并行腹部平片检查以评估结石清除率。术后1个月复查血肌酐,了解肾功能的变化。

1.3 统计学方法

计量资料比较应用t检验,计数资料比较采用χ2检验,P＜0.05作为差异有统计学意义标准。

2 结果

12例患者结石大小为1.6～3.2 cm,平均(2.1±0.6)cm,术前肌酐92～178μmol/L,平均(141.9±27.9)μmol/L;手术时间40～200 min,平均117 min;一期结石清除率达83.3%(10/12)。2例诊断为全身炎症反应综合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS),1例为尿脓毒血症,其中1例出现明显尿量减少,血肌酐升至420μmol/L,患者经积极治疗后,生命体征逐渐平稳,痊愈出院。术后1个月随访,12例肌酐为69～182μmol/L,平均(109.8±25.2)μmol/L,与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

根据结石大小及位置的不同,传统的处理孤立肾肾结石的方法包括:体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)和经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)。ESWL的清石率较低,且并发症较多[1],如石街(4%～7%)、肾脏血肿(＜1%)和尿脓毒血症(1%～2.7%)[2～4]。而且,ESWL后长时间的随访发现,肾小球滤过率明显下降。Cass等[5]对ESWL的患者平均随访两年发现,肾小球滤过率平均下降22%。PCNL治疗孤立肾肾结石的清石率较高,且长时间的随访发现,术后能显著改善肾功能;但PCNL相关并发症仍较高,包括:结肠损伤(0.2%～0.8%)、发热(21%～32.1%)、严重出血(11.2%～17.5%)、尿外渗(7.2%)以及尿脓毒血症(0.3%～4.7%)[6]。

传统纤维输尿管软镜的成像原理为多束光纤传导,摄像头成像,图像光栅明显,弯曲能力为170～270°。新型电子输尿管软镜依靠镜体头部摄像头成像,图像尺寸为传统镜3倍,成像质量更高,且其双向弯曲范围较纤维输尿管软镜大。电子输尿管软镜的这些优点使得输尿管软镜钬激光碎石术的效率更高,适用范围更广。孤立肾患者由于失去对侧肾脏的代偿,碎石过程中防止肾脏损伤显得尤为重要。输尿管软镜经自然腔道手术,避免PCNL过程中穿刺所致的肾实质损伤;而电子输尿管软镜能提供清晰的操作视野,避免碎石过程中损伤肾集合系统。Miernick等[7]报道输尿管软镜钬激光碎石术处理平均大小2.3 cm的结石,清石率为96.7%,并发症少。在利用逆行途径的肾内手术处理孤立肾肾结石时,Atis等[8]报道一期清石率为83.3%,二期清石率为95.8%,无严重并发症;Gao等[9]报道一期清石率为64.44%,二期清石率为93.33%。本研究输尿管软镜钬激光碎石术治疗孤立肾肾结石一期清石率为83.3%,2例出现并发症,经对症治疗后均治愈。

我国泌尿外科诊疗指南2014版对尿脓毒血症的描述是:尿脓毒血症即由尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感染症状并且伴有SIRS即可诊断为尿脓毒血症[10]。SIRS的诊断标准包括:①体温＞38℃或＜36℃;②心率＞90次/ min;③呼吸＞20次/min或PaCO2＜32.25 mm Hg;④术后白细胞＞12×109/L或＜4×109/L。上述4项标准符合≥2项者诊断成立。约5%的脓毒血症为尿源性,死亡率可高达20%。尿脓毒血症的主要致病菌为革兰阴性菌,真菌引起的脓毒血症比例呈上升趋势。由于诊断标准并不统一,因此文献中的报告存在较大差异,国外报道在PCNL术后发生脓毒血症的概率为0.3%～4.7%[11]。逆行途径输尿管镜术后发热发生率为5%～10.7%,逆行途径输尿管镜术后尿脓毒血症发生率1%～3.6%,均稍高于PNL术后发生率[12,13]。软性输尿管镜术后SIRS发生率约为8.1%,其危险因素包括:性别(女性高发),结石大小,灌注流率,灌注液体总量,小直径输尿管送达鞘的使用,鸟粪石。本组SIRS更高(16.7%),尿脓毒血症发生率8.3%,与文献比较稍高(孤立肾RIRS术后分别16.6%及4.4%),可能与样本量较小有关,是否意味着此类患者术后感染性并发症发生率高于普通人群尚有待研究,但仍应引起足够重视。

我们之前的研究已经证实,输尿管软镜钬激光碎石中存在肾盂内高压现象,术中肾盂内压力变化与灌注压力大小、手术时间有关[14]。患者术后感染风险与肾盂内压力及手术时间相关。输尿管软镜处理孤立肾肾结石时应特别注意肾盂内压,严格控制手术时间,采用低流率及低压灌注,采用大口径输尿管送达鞘以保证术中肾盂内低压状态。另外,术前应查尿常规及尿培养以确定有无泌尿系感染。Margel等[15]发现术前清洁中段尿培养对于预测术后感染相关并发症有着很好的指导作用。Dogan等的[16]研究也表明,术前清洁中段尿培养阳性患者术后SIRS的发生率是术前尿培养阴性患者发生率的近2倍。不管是进行单因素还是多因素分析,中段尿培养作为独立因素均显示出了与术后发热的高度相关性[17]。因此,术前应积极控制感染,以减少术后并发症的发生。

本研究仍有一些缺陷。首先,我们的研究是小样本量的回顾性研究,不能避免样本选择上的偏倚,为了使这种偏倚降到最低,样本中所有的手术均由一位经验丰富的医师完成,同时,后续大样本的前瞻性研究仍需进行;其次,患者随访的时间较短,无法评估输尿管软镜术后对肾功能的长期影响,后续长期的随访仍需进行。

综上所述,电子输尿管软镜图像清晰,治疗孤立肾结石安全高效,值得推广;应注意预防并发症,特别是感染性并发症的发生;充分的术前准备、熟练的手术操作和术中管理、及术后的严密监测,对输尿管软镜治疗孤立肾结石尤为重要。

[1]El-Nahas AR,Ibrahim HM,Youssef RF,et al.Flexible ureterorenoscopy versus extracorporeal shock wave lithotripsy for treatment of lower pole stones of 10-20 mm.BJU Int,2012,110(6):898-902.

[2]Sayed MA,El-Taher AM,Aboul-Ella HA,et al.Steinstrasse after extracorporeal shockwave lithotripsy:aetiology,prevention and management.BJU Int, 2001,88(7):675-678.

[3]Ather MH,Shrestha B,Mehmood A.Does ureteral stenting prior to shock wave lithotripsy influence the need for intervention in steinstrasse and related complications?Urol Int,2009,83(2):222-225.

[4]Skolarikos A,Alivizatos G,de la Rosette J.Extracorporeal shock wave lithotripsy 25 years later:complications and their prevention.Eur Urol,2006,50 (5):981-990.

[5]Cass AS.Renal function after extracorporeal shock wave lithotripsy to a solitary kidney.J Endourol, 1994,8(1):15-19.

[6]de la Rosette J,Assimos D,Desai M,et al.The Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study:indications,complications,and outcomes in 5803 patients.J Endourol,2011,25(1):11-17.

[7]Miernik A,Wilhelm K,Ardelt PU,et al.Standardized flexible ureteroscopic technique to improve stone-free rates.Urology,2012,80(6):1198-1202.

[8]Atis G,Gurbuz C,Arikan O,et al.Retrograde intrarenal surgery for the treatment of renal stones in patients with a solitary kidney.Urology,2013,82 (2):290-294.

[9]Gao X,Peng Y,Shi X,et al.Safety and efficacy of retrograde intrarenal surgery for renal stones in patients with a solitary kidney:a single-center experience.J Endourol,2014,28(11):1290-1294.

[10]那彦群,叶章群,孙颖浩,等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版.北京:人民卫生出版社,2014:428-429.

[11]Armitage JN,Irving SO,Burgess NA.Percutaneous nephrolithotomy in the United kingdom:results of a prospective data registry.Eur Urol,2012,61(6): 1188-1193.

[12]Cohen J,Cohen S,Grasso M.Ureteropyeloscopic treatment of large,complex intrarenal and proximal ureteral calculi.BJU Int,2013,111(3 Pt B):E127-131.

[13]Takazawa R,Kitayama S,Tsujii T.Successful outcome of flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for renal stones 2 cm or greater.Int J Urol,2012,19(3):264-267.

[14]杨嗣星,郑府,柯芹,等.软性输尿管镜碎石术中肾盂内压力监测方法及意义.中华泌尿外科杂志, 2014,35(8):575-578.

[15]Margel D,Ehrlich Y,Brown N,et al.Clinical implication of routine stone culture in percutaneous nephrolithotomy--a prospective study.Urology,2006,67 (1):26-29.

[16]Dogan HS,Guliyev F,Cetinkaya YS,et al.Importance of microbiological evaluation in management of infectious complications following percutaneous nephrolithotomy.Int Urol Nephrol,2007,39(3), 737-742.

[17]Gutierrez J,Smith A,Geavlete P,et al.Urinary tract infections and post-operative fever in percutaneous nephrolithotomy.World J Urol,2013,31(5): 1135-1140.

Efficacy of electronic fexible ureteroscopy holmium laser lithotripsy in treating renal stones in a solitary kidney

Wang Rui1Song Chao1Liao Wenbiao1Liu Lingqi1Yang Sixing1
(1Department of Urology,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan,430060,China)

Yang Sixing,sxyang2004＠163.com

Objective:To evaluate the efficacy of electronic fexible ureteroscopy holmium laser lithotripsy in treating renal stones in a solitary kidney.Methods:From March 2012 to August 2014,12 patients with a solitary kidney underwent electronic fexible ureteroscopy holmium laser lithotripsy.All patients received computed tomography to understand the location and size of the stones preoperatively.Preoperative urine culture were done and positive patients were treated by sensitive antibiotics for three days.F7double-J tube were inserted in all patients to dilate the ureter for 2 weeks preoperatively.Factors such as operation duration,complications and stone-free rate(SFR)were analysed.Results:The mean age was 64 years(range,21-73 years).The mean stone size was(2.1±0.6)cm(range 1.6-3.2 cm).The mean operation time was 117 min(range 40-200 min).The SFRs was 83.3%.Systemic Inflammatory response syndrome and urosepsis were respectively recorded in one patient and cured after active treatment.After one month follow-up,the preoperative and postoperative serum creatinine had statistical difference(P＜0.05).Conclusions:Electronic f URS holmium laser lithotripsy is an effective and safe procedure with a high SFR and a lower rate of complication in treating renal stones in a solitary kidney.

electronic fexible ureteroscopy;renal stones;solitary kidney

R692.4

A

2095-5146(2014)05-296-03

杨嗣星,sxyang2004＠163.com

2014-09-10