1 470 nm半导体激光汽化术治疗良性前列腺增生症

刘萃龙 周茂军 赵豫波 欧阳昀 关维民 吴意光 徐衍盛

1中国人民解放军海军总医院泌尿外科 100048 北京

1 470 nm半导体激光是目前治疗良性前列腺增生(BPH)的一种新型激光。我们于2012年3～11月采用平均功率为150 W的1 470 nm半导体激光治疗BPH患者87例，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组87例，年龄54～85岁，平均72岁。患者有进行性排尿困难病史2～15年，平均6年。其中急性尿潴留者8例，术前留置导尿者15例，行耻骨上膀胱造瘘者3例，伴发膀胱结石6例，膀胱肿瘤2例，脑梗死后遗症5例，糖尿病11例，高血压病32例，冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)3例，心脏支架置入术后5例，心脏冠状动脉搭桥术后1例。所有患者术前行经直肠超声测量前列腺体积(75.3±48.0)ml。部分病例行尿动力学检查，排除神经源性膀胱。手术均由同一术者完成。PSA>4.0 μg/ml或直肠指诊有可疑结节的患者行前列腺穿刺活检排除前列腺癌后1个月再进行手术。

1.2 手术方法

采用武汉奇致公司自主研发的非接触式1 470 nm半导体激光治疗系统，应用美国ACMI汽化双鞘镜(F23、30°)，冲洗液为无菌生理盐水。手术操作在电视监视下进行。常规观察膀胱颈部和前列腺增生情况，确定精阜位置。置入光纤，选择150 W汽化功率，以光纤蓝色标记及红色瞄准光斑为指引，用慢速稳定往返扇形扫除动作开始汽化。先由前列腺中叶开始逐层汽化，充分汽化直至纤维环与膀胱三角相平，深度达前列腺外科包膜，然后汽化两侧叶。汽化时注意保持侧照光纤管距离前列腺组织约0.5 mm；止血时光纤管距离前列腺组织约2～3 mm或将激光功率调至40 W。手术结束时要求前列腺部尿道与膀胱三角区平齐，尿道宽敞，前列腺尖部汽化形成圆形通道。观察创面无活动性出血后结束手术退出膀胱镜。6例并发膀胱结石者，先行经尿道膀胱结石液电碎石术将结石粉碎取出后再行前列腺汽化术；2例合并膀胱肿瘤者先行经尿道膀胱肿瘤激光汽化术后再行前列腺手术。所有患者均在椎管内麻醉下手术。术中常规监测心电图、血氧饱和度、呼吸、脉搏、血压等；术毕常规行排尿通畅试验，根据患者情况及术中情况决定是否放置三腔尿管。术后冲洗液清亮不作膀胱冲洗， 常规应用抗生素预防感染3 d。

1.3 观察指标

手术时间，术中出血量，手术前后国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、剩余尿量(RUV)、术后留置尿管时间及并发症发生情况。随访3～12个月，观察有无严重并发症发生。

1.4 统计学处理

2 结果

本组手术时间23～155 min,平均(72±31)min，手术速度1.4～1.9 g/min，平均(1.6±0.2)g/min。1例前列腺体积大于200 ml患者，手术耗时为155 min，术后留置尿管时间4 d，所有患者均1次完成手术，无输血及中转开放病例。20例患者术后未留置尿管，其余67例患者术后留置三腔气囊导尿管，尿管保留时间平均(32.4±38.0)h，予以生理盐水点滴冲洗8～12 h。拔除尿管后所有患者排尿困难症状明显改善，其中有轻度尿路刺激症状者20例，无排尿困难及继发性出血。术后3个月复查，RUV由(86.7±139.5) ml减少为(29.3±5.1)ml，Qmax由(6.3±3.2)ml/s增至(19.8±2.1)ml/s，IPSS和QOL分别由(27.3±2.4)分、(4.8±1.1)分降至(5.3±4.5)分和(1.4±1.3)分，与术前比较均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。复查合并膀胱肿瘤的2例患者，见前列腺部尿道黏膜修复光滑、平整，未见肿瘤复发。随访期间无尿失禁、尿道狭窄、性功能障碍等并发症。

3 讨论

经尿道前列腺电切术(TURP)曾被认为是治疗BPH的金标准，但有出血、TURP综合征等严重的并发症[1]。20世纪80年代以来，钬激光、绿激光、2 μm激光及半导体激光等医用高能激光逐渐被应用于BPH的治疗，至2005年TURP仅占所有BPH手术的39%[2]。钬激光、绿激光以及2 μm激光治疗BPH均具有出血少、创伤小、术后恢复快等特点，但普遍存在手术时间相对较长的缺点[3～5]。半导体激光不仅具备以上激光的优势，而且效率高、手术时间短， 1 470 nm半导体激光的应用已表现出快速发展的趋势。

1 470 nm半导体激光是波长为1 470 nm，位于光谱的近红外区，一种人眼安全的不可见光。激光的波长决定了它被水和血红蛋白吸收的程度，1 470 nm的波长被水和血红蛋白的吸收比例约为7∶3，为水和血红蛋白最佳的联合吸收率，因而使其具备了良好的组织消融和止血能力。与绿激光相比良好的水吸收功能，决定了其高效的汽化切割效率；与钬激光相比良好的血红蛋白结合能力确保术中几乎没有出血。激光主要能量集中在表层，在组织热作用深度为1.0～2.0 mm，当光纤管和组织靠近时，才会出现组织汽化效果，当光纤管与组织距离拉远时，激光发出的能量被灌注液吸收，避免了像其他类型激光在手术中出现无意损伤组织的风险，同时组织内水和血红蛋白的双重吸收使汽化切割创面平整，并且通过头端的摆动控制切除范围及切割深度，增加了操作稳定性及切割精确性。

由于绿激光前列腺汽化术相对成熟，目前多以其作为评价某种激光汽化效果的相对标准[6]。2007年Seitz等[7]用平均功率50 W的1 470 nm半导体激光进行了10例前列腺汽化手术，取得了良好的效果。然而，50 W半导体激光的汽化效率较低，约为80 W的KTP激光的1/6，限制了其进一步推广使用[8]。随后几年，1 470 nm激光的平均功率不断提高，国内自主研发的激光功率已达到150 W，能更有效地将组织汽化，手术时间明显缩短。本组研究中手术速度1.4～1.9 g/min，平均(1.6±0.2)g/min，已明显快于其他激光前列腺切除术和TURP的0.4～1.6 g/min切除速度范围[9]。

在手术方法上，钬激光采用的是前列腺剜除术(HoLEP)，2 μm激光则应用“剥橘式”前列腺切除的模式[10,11]。虽然这两种激光术后能留取标本进行病理学检查，但是前列腺包膜穿孔机会也相对增加，同时组织粉碎器的使用也增加了膀胱损伤的风险。1 470 nm半导体激光手术方法类似于绿激光的“刷漆样”汽化切除，但却有很大的区别。我们提出的是“刀削面式”手术模式，汽化时先由前列腺中叶开始，先汽化出一层通道，由于前列腺包膜自身的不断挤压及弹性回缩作用，周围的前列腺组织不断被挤向通道，再如刀削面一样逐层汽化切除。该手术模式不但避免汽化创面过大，引起广泛出血，还降低了尿道括约肌及输尿管口损伤的风险，尤其适合巨大前列腺中叶汽化切除。由于1 470 nm半导体激光凝固层较其他激光深，为了避免手术后严重的尿道刺激症状和尿潴留，我们认为在手术过程中要确保光纤头与组织距离保持在1/4 光纤头直径的距离(约0.5 mm)，出血需要光凝时，应保持2～3 mm 的距离，其他时间避免工作距离较远时发射激光，这样能减少光凝所致的组织水肿和坏死过多。本组术后有轻度尿路刺激症状者20例，但无尿潴留发生。

150 W 1 470 nm半导体激光前列腺汽化术是一种效率高、手术时间短，并发症少及安全有效的方法。但由于应用时间较短，1 470 nm半导体激光目前还缺乏足够的循证医学证据，尤其是长期、大样本随访结果。

[参考文献]

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[7] Seitz M, Sroka R, Gratzke C, et al. The diode laser: a novel side-firing approach for laser vaporisation of the human prostate--immediate efficacy and 1-year follow-up. Eur Urol, 2007,52(6):1717-1722.

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[11] 夏术阶, 张沂南, 鲁军, 等.铥激光“剥橘”式切除术治疗良性前列腺增生症.中华医学杂志, 2005,85(45):3225-3228.