以眩晕为首发症状的脑干梗死23例报告

李 宁

(宁国市人民医院 神经内科，安徽 宁国 242300)

眩晕是内科、神经科及耳鼻喉科医生等最常见的主诉之一,影响20%～30%的普通人群[1]。而以眩晕为首发症状的后循环脑梗死则是中老年患者的常见病与多发病。医生有时无法通过病史或身体检查来明确区分到底是中枢性还是周围性眩晕。一些中枢性的眩晕如脑干梗死可能危及生命，需要干预。笔者总结了我科近一年来以眩晕为首发症状的脑干梗死患者的临床资料，并对其发病特点及影像学检查等进行分析。

1 资料与方法

1.1 病例收集 连续收集2012年9月～2013年8月间在我科住院的、以眩晕为首发症状的急性脑干梗死患者23例。其中男性9例，女性14例，年龄47～84岁，平均年龄(64.6±10.1)岁。既往有高血压病22例(95.6%)，有糖尿病6例(26.0%)，有高脂血症10例(43.5%)，有脑梗死3例(13.0%)，有冠心病2例(8.6%)。

1.2 临床特点 入院时表现为孤立性眩晕者13例，伴随口齿不清、行走不稳等症状者10例。入院时表现为孤立性眩晕者有8例，入院后出现颅神经损害表现。以周围性眩晕起病者11例，以中枢性眩晕起病者12例。发病24 h内入院者13例，48 h内5例，1周内4例，10日1例。

1.3 影像学检查 所有病人入院时均行头颅CT检查未见新发梗死灶。入院后72 h内行头颅MRI+DWI检查均显示脑干急性期梗死灶，其中21例病变位于桥脑，2例病变位于延髓，合并双侧丘脑梗死1例，合并额叶及枕叶梗死1例，合并双侧小脑、基底节区及枕叶梗死1例。椎动脉彩超均无异常发现，头颅MRA示后循环血管狭窄者5例。

1.4 治疗原则 入院后给予长春西汀或马来酸桂哌奇特改善微循环、血塞通活血化瘀、二维三七桂利嗪及培他司汀抗眩晕等治疗，头颅CT提示有缺血灶且无禁忌症者再给予拜阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀钙调脂等治疗，头颅MRI+DWI检查发现有新发脑梗死者加用依达拉奉等药物，脑干梗死面积较大者给予甘露醇减轻脑水肿，伴吞咽困难及肺部感染者给予相应处理。

2 结果

至出院时，仅5例始终表现为孤立性眩晕，其中痊愈4例，好转1例。其余18例患者，痊愈2例(1例发病初为孤立性眩晕)，好转15例(7例发病初为孤立性眩晕)，仅1例患者症状逐渐加重出现意识障碍，行头颅MR检查时心跳呼吸骤停，经心肺复苏后转ICU治疗，因症状始终无好转，最终放弃治疗。

3 讨论

眩晕是患者出现周围物体或自身在旋转、升降和倾斜的运动幻觉，常伴有站立和步态不稳、眼球震颤。孤立性眩晕是指仅有典型的眩晕发作，而不伴有其他神经系统受累的症状和体征。诊断眩晕的第一步就是辨别出是中枢性还是周围性，因为中枢性急性眩晕可能是一种小脑或脑干梗死的信号，尽管梗死的可能性很小，但还是需要我们对可能出现的缺血性事件引起注意并采取预防措施。

眩晕是后循环缺血的常见临床症状之一，但眩晕的常见病因却不是后循环缺血[2]，而临床上的确存在与后循环缺血相关的眩晕患者。国外[3-5]报道表现为孤立性眩晕的后循环缺血患者多例，国内黎锦如[6]报道的以孤立性眩晕为首发症状的脑卒中就有7例脑桥梗死，病变位置还包括后丘脑、枕叶、颞下回及双侧小脑。其他学者[7-9]也分别报道了孤立性眩晕的脑干梗死病例，所以我们认为后循环缺血与孤立性眩晕存在一定相关性。

脑桥供应的桥支属终末动脉，分支较多，缺乏侧支循环，是脑干梗死最常见部位[10-12]。前庭神经终止于脑桥和延髓的前庭神经核群，较大且表浅，对缺血极为敏感[10]。如果脑干梗死面积较小，仅累及前庭神经核或除前庭神经核外仅 “静区” 受损，以及脑干腔隙性梗死仅损伤网状结构时，可单纯表现为眩晕。

项鑫[13]研究发现，后循环缺血性孤立性眩晕具有发病年龄大、有高血压病、高脂血症、糖尿病及脑动脉硬化等脑血管病危险因素，有TIA或脑梗死病史等特点，脑血管相关检查可有异常。张道培等[14]研究提示糖尿病、基底动脉弯曲和狭窄与脑干梗死关系显著，国外学者[15]研究也表明，对于有孤立性眩晕的患者来说，糖尿病可能会成为梗死的一个预警。

表现为孤立性眩晕的脑干梗死患者易误诊，原因有以下几点：①对于孤立性眩晕的病人，目前尚没有准确的体格检查方法来判断其是周围性或者中枢性眩晕[15-16]。②对首发症状表现为孤立性眩晕的缺血性卒中风险评估缺乏足够的认识，导致询问病史以及神经系统检查不详细，有时是由于眩晕症状较重，无法配合检查所致。③某些病人首诊时并不在神经科，而非神经内科医生对此病认识不够，过度依赖CT检查结果，未考虑到头部CT显示脑干欠佳，且发病24 h内不易发现病灶。另脑干的腔隙性梗死在发病24 h内即便行头颅MRI+DWI检查也有假阴性可能[15]。④某些患者既往有类似发作，既往头部CT或MRI检查正常，故部分患者拒绝再次影像学检查。

综上所述，对于伴有脑血管病危险因素的孤立性眩晕症状的老年患者，均应尽早进行头颅MRI+DWI检查，及早发现病灶，积极治疗，改善预后。

【参考文献】

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