再次剖宫产膀胱损伤的相关问题探析

李燕茹

（云南省交通中心医院，云南 昆明 650041）

世界卫生组织（WHO）对亚洲的母儿健康调查显示，我国的平均剖宫产率为 46.2%，其中无医疗指征的剖宫产占11.7%，成为世界之最[1]。如此高的剖宫产率中，疤痕子宫再次剖宫产患者所占比例也逐年升高，由于盆腹腔严重粘连，组织层次不清，膀胱解剖位置变异，膀胱损伤率亦相应增高，处理不当会给患者健康带来严重影响甚至危及生命，再次剖宫产术后近远期并发症的防治显得更为重要。

1 膀胱损伤的相关因素分析

1.1 盆腹腔粘连

盆腹腔粘连是剖宫产术后常见的并发症，粘连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关。腹膜的炎性反应、异物反应，剥离、缝合等均可使纤维蛋白溶解能力下降导致粘连。二次手术时因粘连而面临进腹困难及腹腔脏器损伤的问题：膀胱位置可由于粘连上升，膀胱可与子宫下段、子宫体粘连，甚至上提达脐部，完全覆盖子宫前壁；腹直肌前鞘、后鞘、腹膜可致密粘连，腹壁可与膀胱、子宫融为一体，无法分辨解剖层次，因膀胱异位、解剖异常导致切开壁层腹膜或分离膀胱时损伤膀胱。笔者遇到一例二次剖宫产患者，腹壁与膀胱、子宫前壁致密粘连，膀胱上升到脐部，进腹困难，在钳夹、切断、缝扎腹直肌时，膀胱前壁被完全切开，显露膀胱后壁黏膜，其与子宫浆肌层色泽、形态极相似，在准备将误认为是子宫浆肌层的膀胱后壁黏膜切开取出胎儿时，探查发现导尿管气囊裸露，才意识到膀胱破裂敞开。因无法进入腹腔，最后从膀胱顶和右侧膀胱侧间隙及膀胱宫颈间隙分离出部分子宫下段，近似腹膜外剖宫产取出胎儿，缝合子宫后行膀胱修补、造瘘，腹壁引流、留置导尿。所幸术中发现导尿管气囊而未切开膀胱后壁，未伤及膀胱三角及输尿管，术后未发生并发症。

1.2 不同的腹壁切口和缝合方式

不同的腹壁切口和缝合方式与腹壁粘连和膀胱损伤有关。不同时代及开展的手术种类与脏器损伤、粘连情况比较如下。

①下腹正中纵切口：发生腹壁粘连和进腹困难者少见。②下腹横切口：有Pfannenstiel和Joel-Cohen及周基杰式切口三种。Pfannenstiel切口即沿下腹皮肤皱褶的弧形切口，Joel-Cohen切口即位于两侧髂前上棘连线下约3cm的直线形切口，周基杰式切口是指阴毛内的低皮肤横切口，切口在耻骨联合上 1横指[2]。横切口腹壁粘连和进腹困难发生率较纵切口显著增加，膀胱上提和腹腔粘连视剖宫产术式而定。③传统的子宫下段剖宫产术：由于连续缝合膀胱反折腹膜，符合外科手术腹膜化的基本原则，发生粘连和膀胱损伤少见。④新式剖宫产术式：即M.stark术式，腹壁切口为Joel-Cohen切口，子宫分层缝合，不缝合腹膜，再次开腹手术发现粘连发生率高。郝长宏等[3]报道，新式剖宫产术式盆腔粘连率77.3%，故发生膀胱异位、脏器损伤的机率亦升高。新式剖宫产造成腹壁、腹腔粘连率高的重要原因为：腹直肌不对合，腹膜脏层、壁层不缝合，造成筋膜与腹腔相通。⑤改良的新式剖宫产术式：即缝合子宫切口后仍缝合膀胱反折，拉线松上下对合即可，关闭腹腔时拉线也较松能对合即可[4]。这种术式解剖层次清楚，形成腹腔内光滑面，可起到机械性隔离作用。关闭腹腔后无膀胱位置上移现象，再次剖宫产时，见膀胱位置上移及进腹困难者少。⑥Pfannenstiel术式（改良下腹横切口剖宫产）：与下腹横切口剖宫产[5]进腹方式相同，均为沿下腹的弧形皱褶切开进腹，但改良的下腹横切口剖宫产，子宫切口与膀胱反折同时一层锁扣缝合，关闭腹腔后常见膀胱已上升至耻骨上3cm以上，该术式盆腔粘连率35.3%[3]。⑦腹膜外剖宫产术式：不干扰腹腔，不会出现腹腔内感染、粘连等术后并发症。⑧周基杰式剖宫产：周式剖宫产一低二高的特点，低腹壁横切口，切口位于阴毛内，再次手术切口操作局限，往往须另取较高位置的切口。但周氏剖宫产子宫下段切口位置高，位于反折腹膜上2cm，较传统的膀胱后切口高，二次手术膀胱上移较少，但如不缝合反折腹膜或子宫浆膜层，仍有粘连损伤发生。⑨宫体剖宫产：宫体与腹壁致密粘连，脏器损伤多见，上世纪90年代后该术式少见。

1.3 其他

剖宫产术中未充分下推膀胱，切开子宫或缝合切口时损伤膀胱，多为膀胱顶和两侧角损伤；子宫切口撕裂，见于子宫下段形成差而窄的患者，子宫切口不够大，胎头较大，胎位异常（如枕后位胎头深嵌骨盆者）切口撕裂向下延及膀胱；子宫旋转，妊娠子宫常右旋或左旋，出现子宫切口偏左或偏右，切口延裂伤及输尿管及膀胱；膀胱充盈，尿管脱出或插入过深，至膀胱充盈，打开腹膜或关腹时损伤膀胱；产程延长，胎位异常，压迫膀胱过久致膀胱水肿、出血、脆性增加致损伤；术者经验不足，术者对子宫相邻脏器的解剖不熟悉，手术技巧的掌握不熟练，不能正确判断膀胱损伤。

2 膀胱损伤的辨识

操作过程中膀胱损伤可看到尿液漏到盆腹腔，或看到导尿管及气囊裸露，此时尿液呈血性，尿量减少或无尿。如怀疑有膀胱损伤，伤口较小或难以辨认，可将稀释的美兰染液通过气囊尿管逆行注入膀胱内，观察有无染液漏出，也可静脉注射5ml靛胭脂或美兰染液，观察膀胱有无染液漏出，或进行膀胱镜检查。如怀疑有损伤而经上述方法未能证实时，则应进行膀胱造影，看到造影剂外渗可确诊。如术中被忽略的膀胱损伤，术后患者出现不能自行排尿，或排出尿量极少，而导尿时又不能收集到尿液或有血尿，耻骨上疼痛及胀满感（膀胱穿孔后，尿液渗入腹腔或进入耻骨后间隙，大量尿液可聚集在该处，最终出现耻骨上疼痛），有上述症状均应怀疑存在膀胱损伤。另外，由于腹腔内尿液被重吸收，血尿素氮可明显升高，腹腔引流液尿素氮和尿酸水平升高，逆行膀胱造影可确诊。

3 膀胱损伤的处理

3.1 膀胱浆膜撕裂的处理

对于膀胱浆膜撕裂，可保守治疗。放置尿管长期开放，多饮水，应用抗生素预防感染。尿液变清后1～2 d可拔除尿管。

3.2 腹膜内膀胱损伤的处理

对于腹膜内膀胱损伤，较小的腹膜内损伤可行保守治疗，保留尿管长期开放，预防性应用抗生素；大的损伤则需手术及时修补，探查膀胱圆顶和后壁同时可在腹膜反折下切开膀胱前壁并观察膀胱内部，排除输尿管的损伤。修复裂口后无腹腔内脏损伤，即缝合腹膜。在膀胱前壁作一高位造瘘，并引流膀胱间隙。

3.3 腹膜外膀胱穿孔的处理

腹膜外膀胱穿孔，探查膀胱内部，证实破裂部位及大小，内层粘膜必须用3-0以下吸收缝线缝合，缝合时注意避免缝扎输尿管，输尿管开口处可插输尿管导管作标志，并以2-0可吸收线间断缝合肌层，最后以2-0可吸收线连续褥式包埋缝合肌层。作耻骨上膀胱造口术，并彻底引流膀胱前间隙后，裂口可自行愈合。留置导尿管2周。膀胱造瘘管可1周左右拔除。

3.4 膀胱瘘的处理

晚期治疗主要是处理膀胱瘘，必须待患者一般情况好转和局部急性炎症消退后进行。

4 膀胱损伤的预防

4.1 注意关键环节

妇产科医生必须熟悉泌尿系统与生殖系统的毗邻关系，术前需详细了解病史，术中应注意解剖变异，对再次剖宫产者应充分估计到粘连的严重性，避免损伤。如之前剖宫产为新式剖宫产或改良下腹横切口剖宫产则膀胱上提进腹困难机率高，膀胱损伤发生率高，应重视。对于腹壁疤痕位置较低影响二次手术操作者可不必沿用原疤痕，可选取下腹纵切口切开腹壁以便分离，减少损伤。若术中出现大出血，切勿盲目钳夹、结扎，怀疑损伤膀胱、输尿管者，须认清输尿管走向，细致检查手术创面，必要时术中行膀胱镜或输尿管镜检查，避免二次开腹手术。

4.2 改进分离和缝合方法

分离过程中要注意有无清亮液体流出，分离完毕要注意有无血尿及尿量。如果由于粘连层次不清，找不到自然间隙，最好采用锐性分离而不宜盲目钝性分离。在分离膀胱腹膜反折困难或瘢痕粘连时不可强行分离，以免膀胱肌层撕伤甚至破裂，可从膀胱侧窝，膀胱宫颈间隙疏松组织处向内侧分离，将膀胱先自宫颈表面（子宫下段）分离开，最后留下瘢痕粘连处以精细剪分离。打开子宫膀胱腹膜反折后下推膀胱需足够，钳夹宫体组织和宫颈附近组织时，避免损伤膀胱角部和输尿管。剖宫产术如为腹壁横切口则对合腹直肌。缝合膀胱子宫反折腹膜和腹膜，使解剖层次清楚，腹腔内光滑面的形成可有效减少粘连发生，减小粘连范围及减轻粘连程度[6]。

4.3 切口延裂的预防

子宫下段形成差者子宫切口应相应大；估计胎头较大、胎位异常，娩出胎头径线较大者子宫切口应大；尽量避免手撕切口，宜用剪刀上翘剪开子宫，以防娩出胎儿时因手撕切口不规则而向下撕裂伤及膀胱；同时对右旋或左旋子宫要扶正，应多向旋转侧切开，以防切口延裂伤及膀胱，输尿管及血管。

4.4 粘连的预防

减少组织损伤，避免组织干燥，关腹前取出腹腔凝血块，以防血中纤维蛋白析出引起粘连，手术切口部位可涂透明质酸、术尔泰、几丁糖等预防粘连，术后抗感染治疗。

4.5 导尿应注意的问题

术前常规导尿，留置尿管，气囊宜置于尿道内口处，防止尿管脱出和气囊上举，注意术中发现膀胱充盈要重视尿管通畅情况及尿量、尿色等，疑有膀胱损伤需行膀胱镜检查。

总之，剖宫产术并发症的防治，预防胜于治疗。一方面要提高产科整体质量，提高助产技能，减少不必要的医疗干预，鼓励自然分娩，降低剖宫产率；另一方面提高手术质量和手术技能。妇产科医生要注重解剖知识的学习，有清晰的人体局部解剖概念，最大限度地减少二次剖宫产母婴近远期并发症的发生。

[1]PISAKE LUMBIGANOR.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-2008[J].Lancet,2010,375(9):490-499.

[2]周基杰,周俊卿.新概念剖宫产术[M].北京:人民卫生出版社,2001:47.

[3]郝长宏,郭兆香,赵春荣,等,不同剖宫产术式盆腹腔及腹壁粘连情况的对比分析[J],中华妇产科杂志,2005,40(11):775-776.

[4]马彦彦.新式剖宫产[M].北京:北京科学技术出版社,1997:44.

[5]傅才英,吴佩煜,翁霞云.手术学全集妇产科卷[M].北京:人民军医出版社,1997:319.

[6]AL-TOOK S,PLATT R,TULANDI T.Adhesion-related small-bowel obstruction after gynecologic operation[J].Am J Obstet Gynecol,1999,180:313-315.