听神经瘤误诊误治1例

闫亚平, 刘有凤, 张淑香，刘英祥

听神经瘤误诊误治1例

闫亚平1, 刘有凤1, 张淑香1，刘英祥2

前庭神经元炎；听神经瘤；眩晕；磁共振

1 病例报告

1.1 一般资料 患者，女，18岁，学生。主因持续眩晕发作4 h入院。入院前4 h起床时突发旋转性眩晕伴恶心、呕吐，无头痛、耳痛、耳鸣、听力下降、发热、、头痛。无既往病史，1周前曾患感冒。门诊以“眩晕待查”收入院。

1.2 入院检查 鼻部(-)，耳部(-)，咽部(-)。辅助检查：(1)纯音测听示，正常;PTA，10 dB；(2)声阻抗示，双耳A型图，镫骨肌反射正常引出；(3)视频眼震图，冷热气试验，优势偏向：右向增强30%，双眼有微弱自发旋转性眼震;(4)血常规检查结果，白细胞15.59×109/L，中性粒细胞75.4%，中性粒细胞绝对值11.8×109/L。初步诊断结论：眩晕、前庭神经元炎。

1.3 治疗 5%葡萄糖注射液250 ml+银杏叶提取物(金纳多)25 ml,2次/d，5%葡萄糖注射液250 ml+注射用氢化可的松琥珀酸钠针(0.1 g),1次/d，盐酸苯海拉明针20 mg肌内注射，0.9%氯化钠注射液250 ml+注射用阿昔洛韦0.5 g，2次/d；敏使朗6 mg，甲钴胺500 μg，维生素B110 mg，谷维素10 mg，口服3次/d。3 d后患者主诉眩晕好转，查血常规：白细胞8.29×109/L，中性粒细胞80.4%，中性粒细胞绝对值 6.7×109/L。专科检查结果如下：(1)耳声发射，双耳TE及DP均正常引出；(2)听性脑干诱发电位(ABR)，右耳Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波正常引出，波间潜伏期正常，左耳Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波引出，波间潜伏期延长，双耳V波潜伏期差延长;(3)前庭自旋转(VAT)，前庭外周性损害，水平和垂直VOR均受累，双侧前庭功能不对称，以左侧损害为主。鉴于以上检查结果，建议患者行头颅MRI检查。结果：双侧听道对称，无明显扩张，左侧内听道内可见小结节状异常信号影，大小约6 mm，T1WI呈等信号，T2WI呈等稍低信号，右侧面神经及前庭蜗神经形态及走行正常。双侧颞骨内耳蜗、半规管对称，其内未见异常信号影。印象：左侧内听道占位性病变，建议行内耳MRI薄层增强检查。结果：左侧听道占位性病变，考虑神经鞘瘤。

1.4 手术治疗 根据复查结果，更改治疗方案，请脑外科、肿瘤科会诊，建议行脊髓(颈胸腰段)MRI增强扫描，除外神经纤维瘤，可先行左侧内听道占位伽马刀治疗。入院第5天，脊髓(颈胸腰段)MRI增强扫描结果未见明显异常。行头部伽马刀治疗，术后第2天，患者无不适反应，出院。

2 讨 论

听神经瘤是发生于位听神经的脑桥小脑角部肿瘤，约占颅内神经鞘瘤的91%[1]，因前庭症状就诊的仅有10%，而在追述病史时，65%患者有前庭受累的表现，有的发生于数年前。眩晕很少为旋转性，最常见为体位改变诱发的短暂轻度眩晕或头晕，或仅为向一侧偏倒，步态不稳，很少似梅尼埃病相伴的恶心与呕吐；当前庭功能消失，已完全代偿后，眩晕则不复出现。前庭功能检测可见周围性水平旋转性性眼震，眼震方向和前庭丧失程度与肿瘤大小有关。纯音测听多表现为感音神经性聋，以高频陡降型多见。声阻抗测试，镫骨肌反射阈值显著增加或达不到反射阈而无蹬骨肌反射。听性脑干诱发反应，波Ⅰ-Ⅴ波间期延长。耳声发射，约50%引不出诱发性耳声发射，耳鸣为进行性加重，多呈高频单音，如蝉鸣或汽笛样耳鸣。前庭功能检查，有向健侧自发眼震，冷热水试验呈前庭功能低下或半规管麻痹，发作时间长，无耳鸣及听力减退，无脑神经症状。

前庭神经元炎30%患者发病前有感冒病史，多为突发眩晕，伴恶心呕吐，无听力改变。本例入院检查考虑为前庭神经元炎。误诊原因如下：入院前一周有感冒病史，突发眩晕，入院前专科检查听力正常，声导抗正常，有自发眼震，冷热器试验优势偏向提示周围性或中枢性前庭病变，但无确切定位[2]。基于患者精神状态差，其他检查未能完成，而给予抗病毒、止晕、止吐、营养神经治疗后第3天病情好转，精神状态可，因冷热气试验并没有明显的半规管功能减退，遂进行余下专科检查。耳声发射结果未发现异常，但由于耳声发射主要测试耳蜗外毛细胞特性，故对听神经瘤的无诊断价值。听性脑干反应测听及前庭自旋转检查结果异常。考虑磁共振在神经瘤诊断中具有诊断明确、定位准确等优点[3]，故行磁共振检查以明确诊断。结果提示左侧听道神经鞘瘤。本例提示，对听力正常、声导抗正常，存在自发眼震的眩晕的患者，一定要完善相关检查，警惕听神经瘤漏诊或误诊。

[1] 吴 皓. 听神经瘤基础研究和临床治疗进展[J]. 中华耳科学杂志, 2013, 11(1): 6-9.

[2] 陈太生,宋 伟,马元煦, 等.冷热气试验错向和错性眼震分析[J]. 中华耳科学杂志, 2007, 5(3): 277-280.

[3] 范东杰,赵 庆,杨云广,等. 桥小脑角区肿瘤 MRI 诊断[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2012, 15(18): 56-57.

(2013-12-06收稿 2014-02-01修回)

(责任编辑 郭 青)

闫亚平，本科学历，主管护师，E-mail：dwz90876@126.com

1.300162天津，武警后勤学院附属医院耳鼻喉科;2.063609，河北省乐亭县卫协医院五官科

张淑香，E-mail：dxc1234@126.com

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