心内科临床实习教学探讨

马 军，徐文俊，蒋金法

（同济医学院附属同济医院，上海 200065）

心内科临床实习教学探讨

马 军，徐文俊，蒋金法

（同济医学院附属同济医院，上海 200065）

分析目前医学教育环境和心内科实习特点，发现只有努力适应环境，提升实习和带教水平，正确处理实习与考研、就业的关系，才能摆脱临床教学面临的困境。

临床实习；心内科；医学教育

医学是一门实践性学科，临床实习是医学生向医师转变的重要环节，临床实习教学质量会影响我国未来的医疗水平。近年来，由于医疗教学环境不佳，心内科教学任务繁重，而现有教育体制又决定了必须在较短时间内完成实习任务，这些均给实习及教学造成了新的困扰[1]。因此，如何在有限的时间内做好实习带教工作，值得深入思考。笔者回顾心内科实习带教实践，就现阶段临床教学面临的困境及对策作初步探讨。

1 心内科实习教学的临床特点

1.1 典型的示教病例减少

随着人们生活水平的提高，风湿性心脏病等适合教学的心血管疾病的发病率逐年下降，加之人们保健意识的增强，不典型的病例逐渐增多。

此外，近年来众多的冠心病患者植入了支架，瓣膜病患者接受了经皮瓣膜成形术，部分快速性心律失常患者行射频消融术得以根治。心血管微创介入治疗技术的成熟在为患者带来健康的同时也导致具有典型症状和（或）体征的示教病例显著减少。

1.2 临床实践机会减少

一方面，目前的医患关系不和谐，纠纷不断；另一方面，人口老龄化增加了心血管疾病的发病率，而新的治疗手段又延长了患者的寿命，使高龄危重症病例增多。上述因素导致医院、医生、患者三方面的过度自我保护，也限制了医学生的临床实践[2]。

1.3 对临床基本功训练的重视度降低

二维超声心动图、CT、核磁共振等检查的普及使得许多医生自身也习惯凭借各种仪器诊断疾病，而忽视了结合病史、体检对病情进行综合分析和推理，但正是这种临床思维的训练对实习生尤为重要[3]，教学中的这种潜意识将显著削弱基本功训练的强度。

2 心内科实习教学面临的困境

2.1 医疗大环境的负面影响

近期媒体关注的医患纠纷，有时甚至激化为人身伤害，严重伤害了医务人员的自尊心，使其救死扶伤的职业自豪感瞬间消失殆尽。“前景堪忧”使得一部分医学生心生畏惧，不敢将这一曾经人人敬仰的职业进行到底，毕业后立即转行的不在少数，很多医师后备军就此流失。

目前的医患信任度不高，彼此对医疗服务的期望存在偏差。患者的自我保护意识较强，怕自己被当作“实验品”，而拒绝向学生叙述病史或配合体检，给实习带教设置了障碍。

心内科危重症患者多，且病情变化快，稍有不慎就会招致医疗纠纷。这使得医院和带教教师对实习生不放心更不敢放手，学生的实践机会明显减少。

2.2 实习能力、教学意识和技巧有待提高

很多实习生存在临床阶段学习能力不足现象[4]，表现为理论和实践学习的脱节，临床实践时无法灵活运用已牢固掌握的理论知识。另外，沟通能力缺乏现象较普遍[5]，这在一定程度上加剧了患者的抵触情绪。

教学医院医师的医疗和教学双重角色决定了其工作的繁重性、时间分配的冲突性；加上教学管理机制存在缺陷，造成“重临床、轻教学”思想的局部泛滥，少数带教教师教学意识薄弱。

心内科实习内容复杂，诊疗新技术多，平铺直叙的讲解易使学生产生畏难情绪。若能博古通今，将疾病的来龙去脉讲透彻，并对学生以前的学习死角和盲区彻底清除，可激发学生的求知欲。而这不仅需要渊博的专业知识，更需要坚定的职业操守。

2.3 临床实习和考研及就业的矛盾

实习后期，学生在时间上还面临考研和就业的冲突。一方面，医生的职业荣誉感下降，危机感上升，很多学生试图通过考研转行；另一方面，医学毕业生供过于求，考研热的现状短期内不会有大的改变；此外，就业又意味着先通过执业医师资格考试。复习迎考或联系工作使得原本就不充裕的实习时间进一步缩短，专注程度也大打折扣。

3 提高心内科实习教学质量的措施

首先要使学生认识到全面系统的临床实习是一生中仅有的学习机会，其他任何形式都替代不了。同时，还需做到以下几点。

3.1 努力适应目前的医疗环境

教学医院需高度重视临床实习，指定业务能力和教学意识较强的高年资医师负责指导。他们精湛的医术、和谐的医患关系有助于稳定医学生的专业思想，激发其职业自豪感；在传道授业的同时，传播良好的医德医风；在患者中拥有的较高威信也容易说服患者接受实习生参与医疗实践。

患者虽然重视自身权益的保护，但并不会拒绝真诚的帮助。精诚所至，金石为开。总有一天，患者将乐于配合实习生的诊疗活动。对于重症患者，应当选择病情相对稳定的阶段，在高年资医师陪同下进行熟练的病史询问和查体，避免不必要的重复问诊和生疏的体检，以打消患者及其家属的顾虑。

带教教师应适度放手，但需加强督导，跟踪病史采集、体检、操作的全过程，直到完全合格。鉴于目前医学生有创性诊疗机会大大减少的现状，可充分利用互联网和多媒体教具等训练其基本操作和技能。

3.2 不断提高实习技巧和带教水平

实习生首先应清醒、全面地认识当前的医疗环境，及早与患者建立良好关系，争取到更多的实践机会。为此，需要从细节做起。比如，帮助新患者尽快适应医院的环境，陪同做各项检查；体检时拉上床帘以保护隐私；第一时间倾听他们的诉说，成为联系患者和上级医师的桥梁。此外，要取得患者的配合，还要有专业人士的权威和自信，这需要具备扎实的专业知识和医疗法规知识，明确职责，在尊重和保护患者的同时学会保护自己。

其次，应结合实习特点和自身的学习习惯，找出适合自己的最佳方法。原则上应循序渐进。进入实习科室前，系统复习专科理论和技能。进入科室后，勤看、勤问、勤动手，对所有的医疗活动均主动观摩并适时参与；多请教教师，多记笔记，带着问题复习相关理论，在实践中加深再认识；多书写住院病历、多做体检；认真聆听、体会上级医师的诊疗分析，在反复训练中逐步提高临床思辨及解决问题能力。

在教学管理方面，医院可进一步完善教学奖惩制度，通过“最佳带教教师”“优秀教学查房”等的评选，将教学成绩与荣誉、效益甚至晋升挂钩。

教学策略上，可采取全程监控的目标化教育[6]。由专人负责，从入科到出科全程跟踪。第一阶段，了解科内工作环境和流程，熟悉常用药物和仪器的使用。第二阶段，掌握常见病、危急重症的诊治原则。第三阶段，定期考核和交流。

教学模式上，要不同于理论授课的重复“炒冷饭”，可定期基于问题进行讨论[7]，以具体病例为切入点[8]，临时指定患者，现场采集病史、体检，提出初步诊断，再通过举证诊断依据和鉴别诊断引出疾病的概念，然后结合病理生理阐述发病机制，讨论治疗方案，并延伸至最新进展、循证医学证据、科研热点等。逐渐深入，使学习在释疑解惑的高层次中行进，鼓励辩论、交流，同时加强引导。

3.3 协助实习生正确处理实习与考研、就业的关系

考研、执业医师资格考试是毕业后去向的客观需要，但同时要强调临床实践是成为合格医生的关键，应合理分配时间和精力。

心血管疾病的基础和临床理论在考试中均占有相当比例，实习带教时结合考试科目加以系统复习，既可以激发学生的求知欲，也能同步提高实习和考试成绩。另外对就业而言，专业理论和技能的掌握程度也是面试的重要内容。即使转行，临床思维训练对于知识分子都是难得的学习机会。

在目前的医学教育环境下，临床教学面临新的挑战，需要医学院、教学医院、教研室以及教师不断探索，量体裁衣、因材施教[9]，以培养出高素质的医学人才。

[1]官学强，李继武，杨鹏麟.心血管内科临床实习教学现状分析[J].现代医院，2011，11（2）：127-128.

[2]李海军，王番宁.国外医疗机构医疗纠纷防范与解决机制对我国的启示[J].经营与管理，2012，10（3）：118-119.

[3]王胜国.浅谈临床教学中学生临床思维能力的培养[J].现代医药卫生，2012，28（10）：1582-1583.

[4]刘红，孔佩艳，曾东风，等.临床医学生素质教育和能力培养的探讨[J].西部医学，2012，24（6）：1221-1222.

[5]修燕，张拓红.从沟通过程模型谈医患沟通障碍[J].中国医院管理，2012，32（2）：74-75.

[6]赖青.教学监控能力与医学教学质量相关性研究[J].中国现代医学杂志，2011，21（36）：4531-4533.

[7]Niu W Z，Wang P L，Kong Q H，et al.The application of problem-based learning and case-based study in the practice teaching of clinical prosthodontics courses[J].Shanghai Kou Qiang Yi Xue，2010，19（4）：439-442.

[8]Mahan J D，Ferris M E.Case-based education at the 2009 pediatric nephrology fellows conference[J].Ren Fail，2010，32（1）：14-20.

[9]卢莉，刘志伟，程牛亮，等.新形势下医学生临床实践教学改革与实践[J].中国高等医学教育，2010（18）：78－79.

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1671-1246（2014）01-0121-02