瘤体直径≥5cm的胃间质瘤54例CT影像学表现

张新友，徐鹏举

瘤体直径≥5cm的胃间质瘤54例CT影像学表现

张新友，徐鹏举

目的探讨瘤体直径≥5 cm的胃间质瘤（GSTs）CT影像学表现。方法回顾性分析瘤体直径≥5 cmGSTs 54例患者的影像学资料。结果本组交界性或恶性潜能者27例，低度恶性者10例，中、高度恶性者17例。瘤体圆形或类圆形者25例，团块状或不规则状29例。单纯腔内生长者14例，单纯腔外生长者30例，跨腔内外生长者10例。边界清楚者38例，欠清楚或不清楚者16例。强化方式均匀者10例，不均匀者44例；轻度强化或强化不明显者13例，中度强化者23例，明显强化者18例。瘤体表面出现溃疡者17例，内部有不同程度的出血、坏死或囊变者有43例，含钙化者9例。5例患者已有远处转移。结论GSTs的确诊主要依靠病理学检查，但CT动态增强扫描检查对于瘤体直径≥5 cm者的GSTs的恶性程度的判断有一定的鉴别价值。

胃间质瘤；体层摄影术，X线计算机

胃肠间质瘤（GISTs）是一种消化道最常见的间叶源性肿瘤，多发生于胃肠道、网膜及肠系膜，其中60%～70%发生于胃[1]。本文拟分析直径≥5 cm的GSTs CT影像学表现，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2009年1月至2014年4月宁波市中医院和复旦大学附属中山医院收治的GSTs患者54例，其中男35例，女19例；年龄26～84岁，中位年龄62岁。患者体检或自我发现25例，有腹胀、腹痛、呕血或黑便等消化道症状就诊时发现29例。

1.2 方法采用GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT及西门子Sensation 16 CT，检查前空腹4～6 h，扫描床前喝温开水500～1 000 ml充盈胃。患者仰卧位平躺，从膈顶部扫描至髂棘水平。管电

压120 kV，管电流300mA，层厚5mm。对比剂采用非离子型造影剂碘海醇注射液，使用高压注射器，从肘静脉注射，注射流率3.0 ml/s，剂量1.5ml/kg。54例均采用动态增强扫描，注射开始后20～30 s行动脉期扫描，90 s行静脉期扫描。

1.3 CT图像分析均由多名高年资放射诊断专业医生行定位和定性分析，主要观察病灶的发生部位、大小、形态、边界、强化方式及程度、表面有无溃疡、内部有无出血坏死或囊变、钙化，有无远处转移等征象。

1.4 恶性程度的判断把患者手术或穿刺后的标本送给专业病理医生，通过肉眼、显微镜及免疫组化的测定来判断恶性程度的高低。显微镜下主要观察50个高倍视野下核分裂数及核异型的程度，免疫组化主要看CD117及CD34是否阳性及程度。

2 结果

2.1 病理结果本组50例进行手术，4例行穿刺，均行病理及免疫组化确诊。5～10 cm交界性或恶性潜能者21例，低度恶性者5例，中、高度恶性者8例；＞10 cm交界性或恶性潜能者6例，低度恶性者5例，中、高度恶性者9例。

2.2 CT表现54例瘤体位于贲门近胃底者8例，胃底部4例（封三彩图2），胃体小弯侧19例（封三彩图3），胃体大弯侧23例（封三彩图4）。瘤体直径均≥5cm，其中5～10cm者34例，＞10cm者20例。瘤体圆形或类圆形者25例，团块状或不规则状29例。单纯腔内生长者14例，单纯腔外生长者30例，跨腔内外生长者10例。边界清楚者38例，欠清楚或不清楚者16例。强化方式均匀者10例，不均匀者44例；轻度强化或强化不明显者13例，中度强化者23例，明显强化者18例，部分强化甚至类似主动脉。瘤体表面出现大小、深浅不一的溃疡者17例，主要是黏膜面；内部有不同程度的出血、坏死或囊变者有43例，未见完全囊变；含钙化者9例，钙化大多是斑点状或小点状。瘤体较大者与周围组织有不同程度的推压，其中有3例与周围有粘连改变。5例患者已有远处转移，其中3例肝脏转移，肝脏并盆腔转移1例，腹膜转移1例。

3 讨论

3.1 GSTs的病理特征及临床表现GISTs是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，在生物学行为和临床表现上可以从良性至恶性，免疫组化检测通常表达CDl17，显示卡哈尔细胞分化，大多数病例具有c-kit或PDGFRA活化突变；按照现行的诊断标准，以往所诊断的大多数平滑肌肿瘤（包括平滑肌母细胞瘤）实为GISTs；而曾被定义为胃肠道自主神经瘤（GANT）的肿瘤也应归属于GISTs[2]。GSTs的良恶性目前主要参考肉眼、高倍电子显微镜和免疫组化。与恶性相关的指标有肉眼播散（包括肝转移和/或腹腔播散）、显微镜下播散（括淋巴结转移、血管浸润、脂肪浸润、神经浸润和黏膜浸润）和形态学（核分裂象≥10个/50HPF、肌层浸润、肿瘤性坏死、围绕血管呈簇状排列以及细胞明显异型）[3]。GSTs主要发生于中老年男性，40岁以下罕见；本组54例中仅有1例26岁，余≥40岁；这与文献报道相符合。其临床表现缺乏特异性，患者可在体检中发现或无意中扪及（≥5 cm患者尤其明显），部分患者出现腹部不适、疼痛、呕血及黑便等症状，这很难与其他消化道病变鉴别。

3.2 GSTs影像学检查临床对于GSTs的检查一般采用胃镜，胃镜对黏膜面显示清楚，并可对腔内肿块取组织并进行病理检查；但对腔外结构无法显示，CT就弥补了胃镜的不足；而且CT能够清楚的显示周围器官及组织是否浸润，有无明显肿大的淋巴结或远处转移，这对临床是否手术及手术方式有重要的帮助，对患者的预后有重要的意义。

3.3 GSTs CT表现特征与恶性程度Kovac等[4]以瘤体直径6.3 cm为界分组比较分析GSTs，中国胃肠间质瘤诊断治疗共识[2]中对瘤体直径5cm以上者亦采用5cm和10 cm为界。本组54例GSTs瘤体直径均≥5cm，5～10 cm组交界性占大部分，＞10 cm组恶性占大部分，表明随着肿瘤直径的增大，它的恶性程度相对增高。本组GSTs主要发生在胃体，包括小弯侧和大弯侧，贲门近胃底部和胃窦少；这与以往文献相仿。Burkill等[5]发现86%的恶性GISTs边界清楚；瘤体形态是否规则与边界是否清楚，笔者认为这取决于它的生长方式和是否突破浆膜面侵犯邻近组织有关，与体积也有相关；腔内生长或体积小的肿瘤大部分为交界性，边界清楚，形态规则；腔内外、腔外生长或体积大的肿瘤大部分呈恶性，边界欠清楚或不清楚，形态不规则。增强检查发现肿瘤强化不均匀，实性成份强化程度不一的恶性居多，笔者分析主要是肿瘤内部的血供不一，有不同程度的出血坏死或囊变造成；肿瘤强化均匀的交界性居多。约有1/3的瘤体黏膜面发生溃疡，大部分为恶性患者；笔者分析表面溃疡的形成可能与消化液的腐蚀或胃内容物的机械摩擦有关。瘤体内有钙化成份的不多，主要以斑点状或小点状为主，恶性占6例，交界性占3例；本组病例中有钙化的瘤体恶性比例偏高。远处转移是恶性GSTs的特异征象，主要是血行和种植转移至腹膜、肺及肝脏等部位，淋巴结转移少见；本组发现时已经有单独肝脏转移的3例，肝脏合并盆腔转移的1例，腹膜转移1例，未见明显转移性淋巴结。

3.4 GSTs与其他良恶性肿瘤的CT鉴别诊断GSTs的CT表现有相当的特征性，但在影像上异病同影的情况相当多，特别是少数不典型病例，需要与其他的良恶性肿瘤鉴别：（1）神经源性肿瘤和平滑肌来源的肿瘤：它们有明显的免疫表型和超微结构特征，必要时基因测定才能鉴别。（2）胃癌：主要沿胃壁浸润性生长，邻近的胃壁僵硬、增厚；大部分呈菜花状突入腔内，极少数单纯向外生长；增强后明显强化，延迟期亦强化；淋巴结转移常见。（3）胃淋巴瘤：胃壁增厚明显，但具有一定的柔软性，不常侵犯周围组织或器官；坏死少见，增强呈较均匀的轻中度强化；常伴其他部位淋巴结肿大。

综上所述，GSTs的确诊主要依靠免疫组化等病理学技术，但CT动态增强扫描检查对于瘤体直径≥5 cm者的GSTs的术前恶性程度的判断有一定的鉴别价值。

[1]Miettinen M,Lasota J.Gastrointestinal stromal tumordefinition clinical histological immunohistochemical and molecular geneticfeaturesanddifferentialdiagnosis[J]. Virchows Arch,2001,438(1):1-12.

[2]CSCO胃肠间质瘤专家委员会.中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）[J].临床肿瘤学杂志,2013,18(11):1025-1032.

[3]侯英勇,朱雄增.判断胃肠道间质瘤良恶性的方法[J].临床与实验病理性杂志, 2013,29（12）:1275-1278.

[4]Kovac D,Petrouecki M,Jasic M,et a1. Prognostic factors of gastrointestinal stromal tumors[J].Anticancer Res,2002,22(3):913.

[5]Burkill GJ,Badran M,AI-Muderis O,et a1.Malignant gastro-intestinal stromal tumor:distribution,imaging features.And patternof metastaticspread[J].Radiology, 2003,226(2):527.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.12.027

R573

A

1671-0800(2014)12-1509-03

315010 宁波，宁波市中医院（张新友）；复旦大学附属中山医院（徐鹏举）

张新友，Email：xhliu2004@ 163.com