经皮气管切开术与传统气管切开术在危重病患者的应用效果比较

王郁丹，乐健伟，朱建华

经皮气管切开术与传统气管切开术在危重病患者的应用效果比较

王郁丹，乐健伟，朱建华

目的探讨床边经皮气管切开术在危重病患者的应用价值。方法比较经皮气管切开组（PT组，58例）与传统气管切开术组（ST组，29例）患者的手术操作时间、切口大小、术中出血量及并发症发生率。结果PT组的手术操作时间明显短于ST组，切口明显小于ST组，术中出血量明显少于ST组（均＜0.05）；PT组术后总并发症明显少于ST组，切口溢痰及切口感染发生率明显少于ST组（均＜0.05）。结论经皮气管切开术操作时间短、创口小、出血少，并发症少，作为一种床边、快捷、微创的急救手术，可替代传统气管切开术，在危重患者中推广。

气管切开术，经皮；气管切开术，传统；纤支镜

重症监护病房（ICU）内患者因各种原因造成通气换气障碍需要机械通气，或因昏迷等原因需要吸痰和气道管理，常需要床边气管切开[1]。经皮气管切开术是一种快捷简便微创的新型抢救方法，宁波市第一医院自2012年开展以来，已经逐步替代传统气管切开术。本文对58例经皮气管切开术与同期传统气管切开术患者就手术及并发症等情况进行比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年6月至2014年5月施行气管切开术的危重患者87例，均无颈部疾病、畸形及切开部位感染等禁忌证，术前均已行气管插管机械通气治疗。58例行经皮气管切开，其中男41例，女17例；年龄22～87岁，平均（61.3±15.4）岁。颅脑外伤10例，多发伤5例，重症感染6例，慢性阻塞性肺病伴呼吸衰竭1例，心脑血管疾病26例，

恶性肿瘤7例，运动神经元病2例，重症胰腺炎1例。传统气管切开术患者29例，其中男24例，女5例；年龄8～84岁，平均（54.6±16.6）岁；颅脑外伤2例，重症感染7例，慢性阻塞性肺病伴呼吸衰竭2例，心脑血管疾病11例，恶性肿瘤3例，重症胰腺炎1例，热射病2例，破伤风1例。两组性别、年龄、急性生理学及慢性健康状况评价系统I（IAPACHEII）评分及疾病谱上差异均无统计学意义（均＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备所有患者术前行血常规、凝血功能检查，准备好手术相关器械和用品，PT组连接纤支镜电源和光源，予以适量药物镇静。术中持续心电监护，吸尽口鼻腔和气囊上方分泌物，保持呼吸道通畅。

1.2.2 手术方法PT组：采用Portex经皮穿刺气管切开套件，全程纤维支气管镜监视。患者取仰卧位，枕肩，头颈保持中线位，纤支镜监视下退气管插管至其气囊于声门下方2 cm处。采用经皮扩张气管切开技术（PDT），消毒、铺单，固定气管，穿刺点选择第2～3或3～4气管软骨环间隙，以2%利多卡因浸润麻醉，横向切开皮肤，穿刺套管针在切口中点垂直穿刺至抽得连续气泡，同时纤维支气管镜确认穿刺针进入气管。拔出针芯导入导丝，依次用扩管器及扩张钳将气管开口扩至适当大小。沿导丝送入气管导管，将导丝及内芯一并拔除，吸氧吸痰，固定套管，随纤维支气管镜拔出气管插管。ST组：患者取仰卧位，枕肩，消毒铺巾，采用局麻，沿颈前正中线上自甲状软骨下缘至至胸骨上切迹上一横指处切开皮肤和皮下组织。用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露气管。一般于第3～4气管环处，切开2个气管环。以弯钳撑开气管切口，插入大小适合的气管套管，吸氧吸痰，固定套管。纱布垫于创口与套管之间。

1.3 观察指标比较两组患者手术操作时间、切口大小、术中出血量；以及低氧血症、术后切口出血、皮下气肿或气胸、临近器官损伤、切口溢痰、套管脱出、切口感染及气管瘘等情况。

1.4 统计方法采用SPSS 18.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用检验；计数资料比较采用2检验，＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较PT组患者手术时间较ST组短，手术切口较ST组小，术中出血量较ST组少，差异均有统计学意义（均＜0.01）。见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组并发症比较两组患者术后均未发生临近器官损伤、气管瘘。PT组患者仅5例出现术后切口出血，1例低氧血症；ST组患者7例术后切口出血，5例切口溢痰，4例切口感染，1例套管脱出，1例气胸合并皮下气肿。两组并发症发生率差异有统计学意义（2=19.420，＜0.01）。

3 讨论

危重病患者常出现呼吸功能障碍需长时间的辅助呼吸或气道辅助排痰，气管切开可以减少呼吸道生理死腔，降低呼吸道阻力，有助于吸痰及机械通气的实施，是抢救急危重患者建立可靠人工气道必不可少的重要手段[1]。然而传统气管切开术需要较高的专科技术，手术操作步骤复杂，耗时较长，组织损伤较大，出血较多，且受到体位和场地的限制[2]，并发症较多，如术中、术后出血、气胸及切口溢痰等，在危重患者抢救上受到一定限制。本研究显示，经皮气管切开术手术时间短，切口小，出血少，相关并发症发生率低，与国内外研究一致[2-3]。考虑与PDT以下特点有关：操作步骤简化，缩短手术时间；切口小，不需要逐层分离组织，套管紧密接触止血使出血明显减少；气管套管与切口组织接触紧密，切口溢痰、切口局部感染机会减少。本研究发现纤支镜引导下手术平均操作时间与国内外普通PDT相仿[4-5]，并未延长手术时间。考虑原因：（1）本研究患者均预先气管插管，减少手术前期纤支镜操作时间。（2）尽管纤支镜操作增加手术时间，但因能直视监督，可以使穿刺流程更加顺畅，减少盲穿时重复试探操作。诸多研究表明纤支镜引导因可直视穿刺关键步骤即套管针穿刺气管及导丝送入，增加穿刺准确性，降低并发症[6-7]。

综上所述，经皮气管切开术是一种简便快捷微创的床边急救手术，手术时间短，出血少，并发症少，适合ICU的危重患者，可基本取代传统气管切开术。纤支镜直视引导下配合操作，可减少并发症、提高手术的安全性。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.12.025

R459.7；R563.8

A

1671-0800(2014)12-1506-02

315010 宁波，宁波市第一医院

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