高频超声对结节性筋膜炎的诊断价值及误诊分析

卓亚佩

高频超声对结节性筋膜炎的诊断价值及误诊分析

卓亚佩

目的探讨结节性筋膜炎(NF)的超声表现，分析超声误诊原因。方法回顾性分析15例经手术和病理证实的NF患者的术前超声表现，总结其声像图特征。结果超声声像图表现为：单发的梭形、椭圆形或有浅分叶状结节，边界清楚或欠清楚，无明显包膜；肿块二端分别见筋膜汇合呈“筋膜尾征”，8例为高回声，中央不规则无回声，5例为高低相间回声，2例为均匀低回声，13例后方回声增强；与皮肤无粘连，对邻近组织无明显影响；CDFI和PDI可检测到血流信号，且具有低速高阻的特点。其中病变位于皮下11例，累及皮下浅筋膜层2例，累及肌肉筋膜2例，超声提示皮下结节，炎性考虑12例(80%，12/15)，超声漏误诊3例分别是血管瘤1例，皮脂瘤1例，不能定性1例)。结论NF超声声像图有一定的特征性，彩色多普勒超声对NF的诊断及鉴别诊断具有重要的临床价值。

超声；结节性筋膜炎；鉴别诊断

结节性筋膜炎(NF)是一种反应性、自限性浅筋膜的结节性纤维母细胞增生病变，发病原因不明，可能与外伤或感染有关。本文总结分析15例经手术证实的NF的超声声像图表现，旨在探讨超声在本病诊断中的应用价值。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2011年10月至2013年l2月在浙江省奉化市中医医院行超声检查并经过手术、病理证实为NF的患者15例，其中男4例，女11例；年龄25～68岁，平均(47±11.5)岁；病程7 d至6个月，3例有外伤史，其余病因不明。发病部位：胸壁4例，腹壁1例，背部1例，上肢8例，下肢1例。主要临床表现：9例患者因发现肿物就诊，6例因局部疼痛就诊。临床触诊为孤立皮下椭圆形包块，质地硬，境界清，与皮肤无明显粘连。

1.2 仪器与方法采用HITACHI-8500、PHILIPSIU-22型彩声多普勒超声诊断仪，探头频率5～13MHz。检查时探头置于肿块进行纵、横等多切面探查，依据病灶的具体情况调节深度、增益、聚焦部位，使病灶图像显示最佳。二维超声观察肿块的来源、活动度、与周围组织的关系，大小、形状、边界、内部回声及后方回声等；彩色多普勒(CDFI)观察肿块血流信号情况；并对显示稳定的血流信号进行多普勒取样，若检测到动脉频谱，记录收缩期峰值流速(PSV)和阻力指数（RI）。根据Adler将肿块的血流信号丰富程度分为4级，其标准为：0级，病灶内未见血流信号；I级，少量血流，可见1～2处点状血流；II级，中量血流，可见一条主要血管，其长度超过病灶的半径或见几条小血管；III级，丰富血流，可见4条以上血管或血管相互连通交织呈网状。

2 结果

2.1 超声诊断准确性超声检出15例，1例不能定性，诊断为左乳片状低回声区，另误诊为血管瘤和皮脂瘤各1例，其余12例术前超声均提示皮下结节，炎性

考虑，诊断准确率为80%（12/15）。

2.2 二维超声表现15例均为单发结节，最大35mm×10mm×19mm，最小8.5 mm×3mm×5.5mm，位于皮下11例，累及皮下浅筋膜层2例，累及肌肉筋膜2例，肿块多呈梭形或椭圆形，1例＞3 cm的肿块呈浅分叶状；肿块二端分别见筋膜汇合呈“筋膜尾征”，内部回声不均匀，超声按内部回声不同，将其分为高回声伴液化型、高低相间型及均匀低回声型共三种类型，其中8例为高回声，中央不规则无回声，5例为高低相间回声，2例为均匀低回声，不同回声类型的二维及彩色多普勒表现见表1。

2.3 病理结果15例NF中，除2例具有不完整的包膜外，其余均呈边界不清肿块，与周围组织界限不清，瘤体呈梭形或椭圆形，切面灰白色或黄褐色，部分可见半透明或胶冻样区，或含脂肪组织，结节多与浅筋膜或深筋膜相连。

3 讨论

3.1 NF又称假肉瘤样筋膜炎，是一种较少见的反应性、自限性、以纤维母细胞增生为主的良性软组织疾病[1]，好发于20～40岁，病因未明，经常累及深筋膜，四肢多见，前臂的掌面是最常累及的部位，本组15例中有8例发生于前臂；体积较小是NF的另一重要特征，肿块一般＜2 cm，本组中有13例肿块均＜2 cm，有时病变的快速增长会引起疼痛，NF因细胞丰富，有轻度异型性，出现较多核分裂相以及短期内迅速生长的特性而易被误诊为各种软组织肉瘤。

3.2 病理上一般按组织成分的不同将NF分为3型：黏液型、肉芽肿型和纤维瘤型，这种分型可能反映了病变的不同发展时期(早、中和晚期)的形态学表现。黏液型表现为黏液样基质明显，炎性细胞少，超声表现血流信号不明显；肉芽肿型表现为纤维母细胞、炎性细胞及毛细血管较多，黏液样基质一般明显，超声上相应的血流信号较丰富；纤维瘤型因纤维母细胞较多，胶原明显，黏液样基质、炎性细胞及毛细血管少，超声表现血流信号不明显。Enzinger则根据肿块生长的位置将NF分为3型[2]：（1）皮下型：病变向上浸及皮下，肿块呈梭形或椭圆形，境界相对清楚；（2）肌内型：病变向下浸及肌肉，此型肿块较大部位较深且边界不清，临床表现及影像学表现均与软组织恶性肿瘤相似，本组中1例68岁女性，发生于右胸壁的NF因累及肌层致局部肌纤维排列紊乱，不能完全排除恶性后建议做穿刺；（3）筋膜型：病变沿浅表筋膜和皮下脂肪间隔扩展，此型境界不清，周边呈蟹足状侵入周围组织。3型中以皮下型最为多见，本组该型占73.3%(11/15)。

3.3 NF有关的影像学报道并不多，其声像图主要表现为：(1)发生于表浅的皮下组织、肌肉或皮下筋膜的梭形或椭圆形肿块，肿块＞3 cm呈浅分叶状；(2)边界清楚或欠清楚；(3)无包膜，部分似有包膜者模糊而不连续；(4)肿块二端分别见筋膜汇合呈“筋膜尾征”；(5)回声类型有均匀低回声，高低相间回声，高回声内见不规则无回声；(6)肿块后方回声多增强，无衰减；(7)多数结节CDFI可有血流信号，动脉RI＞0.7。

3.4 本组15例有3例漏误诊，漏误诊的主要原因考虑为：(1)对本病认识不足，有些声像图与恶性肿瘤有相似的特征。(2)黏液型肿块内部有不规则无回声区时易误为恶性肿瘤内部液化。(3)肉芽型肿块往往内部供血丰富，超声容易提示恶性肿瘤可能。(4)纤维型肿块往往呈均匀低回声区，易误诊为皮脂瘤。（5）肿块位于皮下时还易与脂肪瘤相混淆；回顾分析1例36岁误诊为血管瘤的病例，患者病变位于右胸壁近胸骨右缘，表现为边界欠清晰的丛状结构，后方回声增强，内可见丰富血流信号，因此误诊为血管瘤。但血管瘤无疼痛，形态相对较扁平；另1例患者48岁，病变也位于右前胸壁皮下，表现为边界清晰的均匀低回声结节，后方回声增强，误诊为皮脂瘤，但皮脂瘤具有近表皮处尖角状小突起；由于发生于胸壁的NF相对少见，这两例的误诊均与超声医师对该病认识不够，思路局限于常见病有关。另1例发生于乳房下象限的皮下筋膜，呈大片不规则低回声，周边不整齐呈周边呈蟹足状，因位置相对表浅排除了乳癌，但最终因对NF呈均匀低回声表现认识不足没能定性。

3.5 NF的鉴别诊断要考虑到其他起源于脂肪、肌肉、神经、结缔组织和血管的几种软组织肿瘤。（1）脂肪瘤鉴别：肿物境界清，质地较软，呈较均质的中等同声，CDFI一般无血流信号。（2）与神经鞘瘤鉴别：后者包膜清晰，为相对均匀的中等偏低回声，内部因细胞排列疏松的粘液样改变而表现为多个微囊或稍大的囊腔，后方回声增强，肿块二端具有较为典型的“鼠尾征”可资鉴别[3]。（3）与软组织恶性肿瘤鉴别：恶性肿瘤常呈浸润性生长，形态不规则，内为不均质回声，后方回声衰减，肿瘤内可见滋养血管或血流信号增多；而结节性筋膜炎肿块相对规则，后方回声增强，血流信号相对较少。（4）与纤维肉瘤的鉴别：虽然两者都好发于四肢，但后者多数无痛，生长较慢，肿块较大，多侵犯肌肉，可深达骨骼，术后易复发[4]。

3.6 NF的临床诊断较困难，而超声具有一定的特征性改变，总结本组15例NF的声像图表现，作者认为肿块内部因黏液变出现的不规则无回声区以及肿块二端筋膜汇合出现的“筋膜尾征”是其超声主要特征性改变；另外无完整包膜，边缘回声清晰，内部回声高低相间或呈均匀低回声区，无转移，对邻近组织无明显影响。CDFI和能量多普勒（PDI）检测到低速高阻血流信号等均能辅助诊断NF，同时参考患者病史临床症状及好发部位进行综合判定，可减少本病的误诊率。因NF有自限性特点，部分患者可自行消退，有文献报道经穿刺活检确诊的l1例结节性筋膜炎9例在数周内自行消退[5]，故提高诊断率对预防NF的过度治疗及判断预后有重要的意义。

[1]Weiss SW,Goldblum JR.Enzinger and W eiss's soft tissue tumo rs[M].4th ed. M osby:St.Louis,2001:250-266.

[2]Fletcher CDM,Unni KK,M ertens F. World Health Organization classification of turnouts.Pathology and geneticsof tumours of soft tissue and bone[M].3rd ed. Lyon:IARC Press,2002:47-49.

[3]袁阿彩,吕国兴.神经鞘瘤的超声诊断[J].临床医学影像杂志,1997,8:10-12.

[4]李华,虞和君,邵雁,等.体表型纤维肉瘤和结节性筋膜炎临床诊断分析[J].实用肿瘤杂志,2000,15(5):342-343.

[5]郑坚,A llen PW.结节性筋膜炎201例临床病理分析[J].诊断病理学杂志,2001, 2(8):10-13.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.065

R445.1

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