叶酸及B族维生素联合治疗对2型心肾综合征伴高同型半胱氨酸血症患者心肾功能及心室重构的影响

吴蔚

叶酸及B族维生素联合治疗对2型心肾综合征伴高同型半胱氨酸血症患者心肾功能及心室重构的影响

吴蔚

目的探讨叶酸及B族维生素对2型心肾综合征（CRS）伴高同型半胱氨酸血症（HHcy）患者心肾功能及心室重构的影响。方法将42例血清Hcy升高的2型CRS患者，分为对照组（20例，生活方式干预加基础药物）和联合组（22例，在对照组基础上联合叶酸、VitB12和VitB6），比较患者治疗前后血清同型半胱氨酸（Hcy）、氨基末端脑钠肽原（NT-proBNP）、估算肾小球滤过率（eGFR）水平变化，比较左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDd）及6m in步行试验（6MWT）情况。结果治疗后两组eGFR、LVEF及6MWT结果均较治疗前高，Hcy、NT-proBNP及LVEDd均较治疗前低（均＜0.05）；联合组Hcy水平、心肾功能指标及心室重构改善优于对照组。结论在常规心力衰竭治疗基础上加用叶酸及B族维生素可显著改善2型CRS伴HHcy患者的心肾功能及心室重构。

半胱氨酸；心肾综合征；叶酸；B族维生素

慢性心力衰竭的患者常伴有血清同型半胱氨酸（Hcy）水平升高[1]，而高同型半胱氨酸血症（HHcy）不仅是引起动脉粥样硬化、导致血栓栓塞性心脑血管事件的独立危险因素，也是慢性肾功能不全患者最常见的合并症之一[2]。在成年人中，引起HHcy最常见的原因是缺乏叶酸、维生素B12（VitB12）及维生素B6

（VitB6）[3]，因此叶酸及B族维生素治疗可能有望减轻慢性心肾疾病进展。本研究拟在常规心力衰竭治疗基础上加用叶酸及B族维生素，以观察其对2型心肾综合征（CRS）伴HHcy患者心肾功能及心室重构的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010年6月至2012年5月浙江省余姚市梨洲医院收治的2型CRS42例，根据随机数字表将患者随机分为对照组20例和联合组22例。两组基线资料差异无统计学意义（＞0.05）。所有患者均告知病情、治疗方案、治疗及随访过程中可能出现的并发症或不良反应及相应处理办法，并签署书面知情同意书。

1.2 治疗方法对照组给予包括生活方式干预、利尿剂、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在内的常规抗心力衰竭治疗；联合组在对照组治疗基础上加用叶酸片（5mg，1次/d）、VitB12片（0.5mg，1次/d）、VitB6片（40 mg，1次/d）。注意监测患者肾功能及电解质水平，当血肌酐超过基线值的30%或合并有高钾血症（血钾＞5.5mmol/L）时，考虑停用ACEI或ARB；必要时根据电解质水平调整B族维生素剂量。

1.3 观察指标于治疗后第3、6、9、12个月时检测以下指标：（1）血Hcy，采用双试剂循环酶法，试剂盒进口于英国Axis-Shield Diagnostics公司。（2）肾小球滤过率（eGFR），采用简化的肾病膳食改良试验（MDRD）方程进行计算。（3）左室射血分数（LVEF），采用双平面Simpson法计算，应用美国GE公司Vivid7型全数字彩色多普勒超声诊断仪配合S4经胸探头。（4）其他观察指标，血氨基末端脑钠肽原（NT-proBNP）、血肌酐（SCr）、左室舒张末期内径（LVEDd）及6min步行试验（6MWT）。

1.4 统计方法采用SPSS 19.0统计软件进行处理。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较用检验，非正态分布数据两组间比较用秩和检验；计数资料比较用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较治疗12个月后，联合组eGFR、血清Hcy、NT-proBNP、6MWT、超声心动图LVEF、LVEDd与对照组相比，差异均有统计学意义（均＜0.05）。治疗后，联合组较对照组肾功能指标eGFR水平显著升高；血清Hcy水平降低更明显；心功能指标LVEF显著升高，6MWT结果显著改善，NT-proBNP水平显著降低；心室重构指标LVEDd显著降低（均＜0.05）。见表1。

2.2 不良反应情况经过12个月随访，联合组死亡2例，1例死于急性心肌梗死，1例死于多脏器功能衰竭。对照组有2例死亡，1例死于急性心肌梗死，1例死于肺部感染、呼吸衰竭。其余完成随访的患者未出现严重不良反应。

3 讨论

临床资料显示，心肌梗死后患者的血浆Hcy浓度可独立预测患者心力衰竭的严重程度，因此Hcy水平可成为临床实践中评价心力衰竭风险的有力指标，而对于HHcy的积极干预将可能成为心力衰竭治疗具有突破意义的新靶点[1]。而临床上85%的慢性肾功能不全患者中均存在HHcy（其主要死因仍是心血管疾病），甚至可以持续到透析开始及肾移植之后[4]，因此对于肾功能不全合并HHcy的患者，同样应引起关注和积极干预。

最新的荟萃分析显示，无论是成年人还是青少年，HHcy都是心血管疾病的独立危险因素，而Hcy浓度与血叶酸、VitB6及VitB12水平呈显著负相关[2]。Witte等[5]研究显示，左心功能不全患者连续9个月服用大剂量微量营养素（包括叶酸、VitB6及VitB12）可使左室容积缩小，并可提高左室射血分数。而Herrmann等[6]研究发现，服用微量营养素可降低Hcy水平，无论临床还是实验性心功能指标都可得到改善。但目前临床上对于CRS尤其是慢性心功能不全导致肾功能不全的2型CRS与HHcy的相关性关注较少，但既然通过补充叶酸及B族维生素可降低进展性慢性肾病患者的心血管事件风险，该治疗对CRS尤其是2型CRS患者应同样有效。本研究表明，在常规心力衰竭治疗的基础上加用叶酸及B族维生素，可显著降低血浆Hcy水平，进而显著提高2型CRS患者的肾小球滤过率，更大程度的发挥ACEI/ARB的肾脏保护作用；同时通过缩小左室舒张末期容积，逆转慢性心力衰竭引起的心室重构，增强心肌尤其是左室心肌的泵功能，可显著改善患者的心功能指标（如NT-proBNP）及临床症状，突出表现为患者在6MWT步行距离的改善。

本研究为前瞻性随机对照研究，存在样本量小、随访时间短等局限性。通过补充叶酸和B族维生素降低Hcy水平，是否可以真正改善慢性心力衰竭尤

表1 联合组与对照组疗效比较

其是CRS患者的远期预后，还需更大规模的随机对照研究进一步证实。

[1]Agoston-Coldea L,Mocan T,GatfosseM, etal.Plasmahomocysteineand the severity ofheartfailure in patientswith previous myocardial infarction[J].Cardiol J,2011, 18(1):55-62.

[2]De Farias Leal AA,Camelo PA,DeCastro GMA,etal.Homocysteine:cardiovascularrisk factorinchildrenandadolescents[J]. Revistada Associacao Medica Brasileira, 2013,59(6):622-628.

[3]Ingelsson E,A rnlov J,Sundstrom J,etal. Novelmetabolic risk factorsforheartfailure[J].J Am Coll Cardiol,2005,46(11): 2054-2060.

[4]Ferechide D,Radulescu D.Hyperhomocy steinem ia in renal diseases[J].JM ed Life,2009,2(1):53-59.

[5]W itte KK,Nikitin NP,Parker AC,etal. The effectofm icronutrient supplementation on quality-of-life and left ventricular function in elderly patients with chronic heart failure[J].Eur Heart J,2005,26(21): 2238-2244.

[6]HerrmannM,MullerS,Kindermann I,et al.Plasma B vitaminsand their relation to the severity of chronic heart failure[J]. Am JC lin Nutr,2007,85(1):117-123.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.03.039

R541.6+1

A

1671-0800(2014)05-0576-03

315400浙江省余姚，余姚市梨洲医院

吴蔚，Email:wuwei19701216@163.com