双侧去骨瓣减压术在双侧不对称性重型颅脑损伤中的临床效果研究

费冰 凌杰

1.浙江省宁波市第一医院，浙江宁波315000；2.温州医科大学附属黄岩医院检验科，浙江黄岩318020

双侧去骨瓣减压术在双侧不对称性重型颅脑损伤中的临床效果研究

费冰1凌杰2

1.浙江省宁波市第一医院，浙江宁波315000；2.温州医科大学附属黄岩医院检验科，浙江黄岩318020

目的探讨双侧去骨瓣减压术对双侧不对称性重型颅脑损伤的临床治疗效果。方法选择2008年4月～2011年12月浙江省宁波市第一医院收治的双侧不对称性重型颅脑损伤患者61例为研究对象，随机分为观察组31例，对照组30例。观察组采用双侧去骨瓣减压术，对照组采用单侧标准外伤大骨瓣手术。治疗3个月后患者均行格拉斯哥预后（GOS）评估，比较两组患者术中急性脑组织膨出及术后切口疝发生率、GOS评分及并发症情况。结果①治疗后，观察组术中急性脑组织膨出、术后切口疝发生率均明显低于对照组（9.7%、50.0%比12.9%、53.3%），差异均有统计学意义（均P＜0.05）。②观察组GOS评价良好率明显高于对照组（38.7%比16.7%），观察组病死率明显低于对照组（6.5%比33.3%），差异均有统计学意义（均P＜0.05）。观察组中残率、重残率、植物化生存率与对照组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。③观察组术后并发症发生率明显低于对照组（19.4%比50.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论双侧去骨瓣减压术治疗双侧不对称性重型颅脑损伤，其术中并发症发生率及病死率较低，治疗效果及术后预后较好，值得临床推广使用。

双侧去骨瓣减压术；单侧标准外伤大骨瓣术；双侧不对称性重型颅脑损伤

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年4月～2011年12月浙江省宁波市第一医院（以下简称“我院”）收治的双侧不对称性重型颅脑损伤61例患者为研究对象，患者年龄21～63岁，平均（45.7±10.1）岁，其中男52例，女9例。致伤原因包括：47例车祸损伤患者，14例高坠伤患者。所有患者诊断均符合《颅脑创伤临床救治指南》（第3版）中规定的相关标准。入组条件包括：伴颅脑严重外伤、创伤病史，体格检查有意识障碍表现及瞳孔大小变化；格拉斯哥昏迷评分（GCS）＜9分，CT或磁共振（MRI）显示有双侧颅脑损伤，且两侧的损伤程度不对称或出现硬膜外血肿。排除条件包括：伴严重心、肺功能疾病，严重肝脏、肾脏功能不全，重型颅脑损伤仅单侧等。患者随机分为观察组及对照组，其中对照组30例患者行单侧颅脑损伤标准去大骨瓣减压术，观察组31例采用双侧去骨瓣减压术。两组患者性别比例、年龄、治疗前GCS评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，均取得患者家属签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组对照组患者行单侧颅脑损伤标准去大骨瓣减压术治疗。术中所开骨窗面积约12 cm×12 cm，最大程度将减压窗咬至中颅窝底，打开患者侧裂池，引流出脑脊液，行硬膜外减张扩容缝合术，以达到降低切口疝发生率的目的。

1.2.2 观察组观察组患者给予双侧去骨瓣减压术治疗。术中患者取平卧位，所开骨窗面积约14 cm×12 cm，根据术中具体情况，所开骨窗的面积可适当调整。手术顺序为先处理硬膜外血肿，后处理硬膜下血肿。术中若患者无明显中线移位，可先减压非优势侧血肿，再对优势侧血肿行减压治疗。减压窗同样需要尽量开至中颅窝底，以保证减压开窗侧缝合后颅内压力尽量减小；术中要对打开侧的裂池及蛛网膜下腔进行彻底冲洗，以防止脑血管痉挛。所有患者术后均继续观察治疗3个月，采用格拉斯哥预后量表（GOS）对患者预后情况进行判断。

1.3 判定标准

①意识清楚：GCS评分＞14分；轻度意识障碍：GCS评分12～14分；中度意识障碍：9～＜12分；＜9分为昏迷。分数越低则意识障碍越重。②GOS评价标准：预后良好=5，中残但生活可自理=4，重残且生活不能自理=3，植物化生存状态=2，患者死亡=1。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。。

2 结果

2.1 两组患者术中急性脑组织膨出及术后切口疝发生率比较

观察组术中急性脑组织膨出、术后切口疝发生率（9.7%、12.9%）均明显低于对照组（50.0%、53.3%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术中急性脑组织膨出及术后切口疝发生率比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗3个月格拉斯哥预后评分比较

观察组GOS评价良好率（38.7%）明显高于对照组（16.7%），观察组病死率（6.5%）明显低于对照组（33.3%），差异均有统计学意义（均P＜0.05）。观察组中残率、重残率、植物化生存率与对照组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗3个月格拉斯哥预后评分比较[n（%）]

2.3 两组术后并发症发生率比较

观察组术后并发症发生率[19.4%（6/31）]明显低于对照组[50.0%（15/30）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症情况比较[n（%）]

3 讨论

临床多见的颅脑损伤中，双侧不对称性的重型颅脑损伤是其中一种病情危重、病死率较高的类型，是临床治疗的重点、难点，患者预后较差。发生重型颅脑损伤后，由于患者颅内压迅速升高，导致脑组织灌注压的急剧下降，脑组织缺血缺氧，脑组织对缺氧十分敏感，较短时间即可对脑细胞产生不可逆性损伤，如果不能及时采取有效措施，患者轻则留下严重后遗症，重则失去生命，手术是重型颅脑损伤的治疗首选[10]。有报道显示，对双侧不对称性重型颅脑损伤采用标准单侧外伤大骨瓣减压术会产生一定的疗效，但也有诸如骨窗下缘位置较高、骨窗面积较小等问题，对颅内压较高的患者减压效果不甚理想，术中急性脑组织膨出等手术急症的发生率较高[11]。

双侧去骨瓣减压术在双侧不对称性重型颅脑损伤患者的治疗方面有较大优势，能够开设较大面积的骨窗减压，减压效果较明显。有研究显示，颅内压高低是患者预后的关键影响因素之一。双侧去骨瓣减压术通过快速降低颅内压减少术中急性脑组织膨出的发生率，改善患者的脑组织循环状况，提高了抢救的成功率，减少了后遗症的发生[12-16]。

本次研究表明，观察组术中急性脑组织膨出、术后切口疝发生率均较对照组明显低（P＜0.05），显示双侧去骨瓣减压术可以有效降低术中意外事件发生率，尤其是对降低急性脑组织膨出发生率尤为显著。观察组预后评价中良好率较对照组明显升高，且病死率低于对照组（均P＜0.05），说明术后患者的恢复状况较好。观察组患者预后的中、重残率均较对照组为高，观察组患者植物化生存率低于对照组（均P＜0.05），说明双侧去骨瓣减压术临床治疗效果优于单侧标准外伤大骨瓣减压术。本研究中观察组术后并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），提示双侧去骨瓣减压术减压效果彻底，后遗症的发生率低。

综上所述，双侧去骨瓣减压术治疗双侧不对称性重型颅脑损伤患者，其术中较低的不良反应，术后较好的治疗效果及预后，值得临床推广使用。

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Clinical research of bilateral decompressive craniectomy in treating bilateral asymmetrical severe craniocerebral injury

FEI Bing1LING Jie21.The First Hospital of Ningbo City,Zhejiang Province,Ningbo315000,China;2.Department of Clinical Laboratory, Huangyan Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University,Zhejiang Province,Huangyan318020,China

Objective To investigate the clinical efficacy of bilateral decompressive craniectomy in the treatment of bilateral asymmetrical severe craniocerebral injury.Methods 61 patients with bilateral asymmetrical severe craniocerebral injury treated in the First Hospital of Ningbo City from April 2008 to December 2011 were selected and randomly divided into two groups.30 patients in control group and 31 patients in observation group,patients in observation group were treated with bilateral decompressive craniectomy,and patients in control group were treated with unilateral standard large trauma craniotomy.The Glasgow outcome score(GOS)of all patients in both groups was evaluated 3 months after treatment,the occurrence rate of intraoperative acute brain tissue bulging and postoperative incision hernia between the two groups were compared;GOS scores and complication were observed.Results①After treatment,incidence of acute intraoperative encephalocele and incidence of postoperative incisional hernia of observation group patients were significantly lower than those of control group（9.7%,50.0%vs 12.9%,53.3%）,the differences were statistically significant(all P＜0.05).②GOS good rate of observation groupwas significantly higher than that of control group（38.7%vs 16.7%）, the death rate of observation group was significantly lower than that of control group（6.5%vs 33.3%）,the differences were statistically significant(P＜0.05).The differences of moderate disability rate,severe disability rate,vegetative survival rate of observation group and control group were not statistically significant(all P＞0.05).③Complication occurrence rate of observation group was lower than that of control group（19.4%vs 50.0%）,the differences were statistically significant (all P＜0.05).Conclusion Bilateral decompressive craniectomy in the treatment of bilateral asymmetrical severe craniocerebral injury patients can significantly improve the clinical effect and prognosis of those patients,and reduce the incidence of postoperative complications and the death rate of patients.And it is worthy to recommand its clinical application.

Bilateral decompressive craniectomy;Unilateral standard large trauma craniotomy;Bilateral asymmetrical severe craniocerebral injury现代社会交通领域和建筑领域是各种意外事故的高发之处，其中双侧不对称性重型颅脑损伤是人身伤害中的急危重症，因常常得不到及时的救治，患者的病死率较高[1-4]。手术是双侧不对称性重型颅脑损伤治疗首选，救治及时，可有效较低患者病死率，降低后遗症发生率[5-6]。目前临床常用手术方法主要有伤情重侧去骨瓣减压术、单侧标准外伤大骨瓣减压术、双侧去骨瓣减压术等[7-9]。双侧去骨瓣减压术是近年来的新型技术，临床应用效果显著。为了探讨此项技术在治疗双侧不对称性重型颅脑损伤中的效果，本研究对双侧不对称性重型颅脑损伤患者采用双侧去骨瓣减压术治疗，并与其他手术方法进行比较，现将结果总结报道如下：

R651.15

A

1673-7210（2014）02（b）-0050-03

2013-10-08本文编辑：任念）

浙江省医学会临床科研基金资助项目(编号Y2011ZYC-A71)。

费冰（1973.5-），男，浙江宁波人，副主任医师；研究方向：神经外科。