脊髓型颈椎病脊髓前动脉CT血管造影观察

王洪岗，张正丰

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy, CSM)，特别是前部脊髓受压严重的CSM，其MRI可见脊髓形态改变及信号改变[1]，主要为T2加权像高信号改变，其T2高信号区通常被认为是脊髓缺血、坏死区域[2]，考虑可能与脊髓前正中沟长期受压致脊髓前动脉损伤，脊髓血供障碍有关[3]。脊髓前动脉行走于脊髓前正中沟内，动脉直径小(直径0.2～0.8 mm[4])供应脊髓前2/3区域的供血。目前尚无CSM中脊髓前动脉情况的影像学资料作为证明。2009年2月～2012年8月，本科收集脊髓受压严重伴/不伴有MRI图像T2高信号区的CSM患者共17例，在取得其同意后行颈脊髓前动脉CT血管造影(CT angiography， CTA)，以鉴定该组患者的脊髓前动脉情况。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组病例17例，男14例，女3例；平均49.4岁(31～80岁)；患者均为门诊收治患者。17例患者均为CSM，2例伴发脊髓前动脉综合症(anterior spinal artery syndrome, ASAS)，颈椎MRI无异常T2高信号者3例，存在异常T2高信号14例。病变节段：多节段受损7例，单节段受损10例。患者入院后行颈椎正侧位X线、颈椎MRI等常规检查，取得患者同意后行颈脊髓前动脉CTA，全科讨论后14例行前路椎间盘切除椎管减压植骨融合内固定术，3例因患者自身原因未行手术治疗。术后应用抗生素24 h，5～7 d拆线出院。术后平均随访10个月(0.5～12个月)。

1.2 CTA检查方法

使用美国GE公司的LightSpeed 64排螺旋CT机进行扫描。参数设置及检查方法与文献[5]一致。

1.3 随访方法

患者出院前嘱患者术后定时回院复查，期间若有不适及时复查。并教患者及家属美国脊柱损伤协会(American Spinal Injury Association, ASIA)分级检查方法[6]，重点询问主要肌肉肌力恢复情况，并据实做好记录。

2 结 果

2.1 CTA 阻塞

2例CSM并发ASAS患者脊髓前动脉造影，显示颈脊髓前动脉于病变部位不连续(C4/C5处脊髓前动脉中断见图1； C4脊髓前动脉中断见图2)。其余15例CSM患者CTA脊髓前动脉造影均显影，未见明显中断(见图3)。

2.2 随访

经过平均10个月(0.5～12个月)的随访，1例CSM伴ASAS患者术后2周由C级恢复至D级。另一例CSM伴ASAS患者术后未见明显恢复。其余15例CSM患者12例行手术治疗，其中有11例至最后随访时由D级恢复到E级，1例无明显恢复(D级)；3例CSM未行手术减压，2例神经症状加重(E级至D级, D级至C级)，1例无明显改变(D级)。

3 讨 论

3.1 脊髓前动脉与ASAS

脊髓前动脉梗塞被认为是外伤性脊髓损伤[7-8]和颈椎病中脊髓损伤[9]的重要病因。ASAS同时也被称作Beck综合征，指的是因各种原因导致的脊髓前动脉阻塞，脊髓腹侧2/3区域缺血坏死引起的病变水平平面以下的中枢性瘫痪，痛温觉消失而本体觉、振动觉存在，伴有/不伴有膀胱、直肠功能障碍[10]。ASAS的临床诊断一直是临床医生面临的难题，一般依靠患者典型的临床症状，及典型的MRI表现作出诊断。 MRI是目前诊断ASAS最常用的影像学手段[11]，典型的MRI表现是在发病24 h后缺血节段脊髓前2/3呈T1WI低信号或等信号、T2WI高信号,横截面扫描部分患者可发现典型的脊髓前角圆形高T2病灶,呈“鹰眼征”[12-14]。MRI虽然能为ASAS的诊断提供一定帮助，但无直观的影像学图像支持。脊髓型颈椎病可以是导致ASAS的原因[15-16]，在本组的17例CSM中有2例合并ASAS，CTA图像显示脊髓前动脉于病变节段中断，中断位置脊髓严重受压， MRI呈T2高信号，但不是典型的MRI图像，因为其脊髓已受压变形，故将其诊断为ASAS主要依靠其急性起病的病史及临床症状，更重要的是CTA图像。本组2例并发ASAS患者行脊髓前动脉造影，颈脊髓前动脉显影清楚，于脊髓信号异常的病变部位出现中断，这刚好与大多数学者认为的MRI信号异常部位可能为脊髓前动脉中断部位相吻合[17]。MR血管造影技术同样可以使脊髓前动脉显影，但是该技术在使脊髓前动脉显影的同时无法显影椎骨及脊髓组织，因此不能给病变位置定位。CTA技术可以同时使脊髓前动脉及椎骨显影，可以定位病变部位，因此本研究中选择CTA技术。CTA技术可以作为一项脊髓前动脉的诊断手段，有助于ASAS的早期准确诊断，对疾病的早期治疗提供帮助。

a: 矢状位MRI T2加权像 b： 受压部位MRI横截面 c: 术后侧位X线片 d： CTA侧位片 e： CTA正位片 f： CTA右斜位片 g： CTA左斜位片

a:Sagittal MRI T2WI b： Cross section of MRI T2WI of lesion area c: Postoperative lateral X-ray film d: Lateral CTA e: Anteroposterior CTA f:Right tilted view of CTA g: Left tilted view of CTA

图1CSM并发ASAS患者影像学资料(C4/C5)

Fig.1Radiologic data of patient with CSM and ASAS(C4/C5)

a: 矢状位MRI T2加权像 b： 受压部位MRI横截面 c： CTA C3横截面 d： CTA C4横截面 e： CTA C5横截面 f： CTA侧位片 g： CTA正位片

a: Sagittal MRI T2WI b： Cross section of MRI T2WI of lesion area c: Cross section of CTA in C3d: Cross section of CTA in C4e: Cross section of CTA in C5f: Lateral CTA g: Anteroposterior CTA

图2CSM并发ASAS患者影像学资料(C4)

Fig.2Radiologic data of patient with CSM and ASAS(C4)

a:矢状位MRI T2加权像 b～d： 病变节段MRI T2加权像横截面 e： CTA侧位片 f： CTA 正位片 g： 术后侧位X线片

a: Sagittal MRI T2WI b-d: Cross sections of of MRI T2WI of lesion area e: Lateral view of CTA f: Anteroposterior CTA g: Postoperative lateral X-ray film

图3CSM患者影像学资料

Fig.3Radiologic data of patient with CSM

3.2 脊髓前动脉与CSM的脊髓压迫及MRI T2高信号

CSM是一种常见的颈椎病，以颈段脊髓受压为其病理特点。临床上常表现为中枢神经受损的表现，MRI检查可发现其受压部位出现局部的T1等信号或低信号及T2高信号，通常认为该区域为脊髓缺血区[2]，缺血原因至今不甚明了，但考虑与脊髓前动脉受压致脊髓缺血障碍可能有关。该实验中，本组15例单纯CSM患者行脊髓前动脉CTA，脊髓前动脉均显影，无一中断。这说明一方面CSM患者来自前方的压迫，甚至是较严重的来自前正中的压迫不易将脊髓前动脉损伤；原因可能是由于压迫物缓慢增生，压迫逐渐加重所致，也可能是由于脊髓本身质地较脆软，而脊髓血管较柔韧，所以即使脊髓出现明显损伤而脊髓前动脉不易受损。另一方面，脊髓前动脉与脊髓受压节段出现的MRI T2高信号区域无明确的因果关系，考虑该区域损伤可能与神经细胞受压或其他脊髓血管,如脊髓中央动脉或椎动脉损伤致局部缺血坏死有关，遗憾的是本组实验中未见中央动脉显影，根动脉也只是偶尔可见，该推断有待于进一步研究考证。本组15例单纯CSM患者没有临床症状急性加重的病史，CTA前动脉造影未见脊髓前动脉中断，即使有些患者脊髓压迫很重，MRI T2显示高信号(见图2)说明相对于脊髓组织来讲，脊髓前动脉不易受损，脊髓缺血损伤的原因可能是前根动脉或中央动脉的损伤，但本组实验中仅有少量患者脊髓前根动脉显影且不确定，未见中央动脉显影，故尚缺乏影像学资料证实。

3.3 脊髓前动脉与ASAS及CSM的预后

ASAS患者脊髓前动脉阻塞，脊髓缺血损伤较重，一般患者恢复较差。本组2例ASAS患者,均为急性疾病，均行前路减压手术，但预后截然不同，究其原因可能与发病后手术减压时间有关，本组2例CSM并发ASAS患者中减压早患者恢复快，术后2周即由ASIA C级恢复到D级，而发病后1周就医的另一位患者，手术后随访至12个月时仍为入院时的ASIA C级，仅仅是疼痛感消失，麻木不适感减轻。前者症状恢复良好也可能是及时的手术减压使脊髓前动脉再通，恢复了脊髓的供血，但仍需要随访，复查。CSM病程长，脊髓受压严重，常常需要手术治疗，颈椎前路手术具有减压彻底等优点[18],因此本组病例手术患者均采取前路手术，但预后不尽相同。15例单纯CSM患者中，12例患者行手术减压，10例患者恢复良好，2例无明显恢复，3例未行手术治疗，随访时发现2例症状有所加重，1例无明显变化。15例患者脊髓前动脉均未损伤，但预后不同。通过本组实验未发现脊髓前动脉与CSM的临床预后有必然关系。减压术后2例无明显恢复者均为病程长，MRI T2高信号区范围大，也许患者术后的恢复与患者脊髓受压迫的轻重，脊髓坏死区域的大小及位置有关，如果能够复查CSM患者的MRI观察减压后脊髓信号的变化，或许能找到他们之间的关系。当然，这种预后的不同也可能与患者的年龄、身体状况有关[19-20]。

3.4 存在的问题

本实验选取17例患者行脊髓前动脉造影，直观的观察了ASAS、CMS患者的脊髓前动脉，进步一明确了脊髓前动脉与上诉疾病的关系，但实验并不完善，存在一些方面的问题。患者本量小，特别是CSM并发ASAS仅2例，患者缺乏术后CTA及MRI的复查，如果对以上患者进行复查或许会有新的发现，该实验需要进一步深入研究。

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