26例乳头状肾细胞癌CT表现分析

张 斌，张 威，刘 兵

(河北省衡水市人民医院肿瘤科，河北 衡水 053000)

乳头状肾细胞癌是肾细胞癌的一个病理亚型，其恶性程度相对较低，预后较好，影像检查是主要的诊断手段，现对我院2008—2012年所有的肾细胞癌患者进行筛查，挑选出乳头状肾细胞癌病例26例，占肾癌病例总数的10%，对其CT表现及误诊原因进行回顾性分析，探讨乳头状肾细胞癌的CT表现及鉴别诊断，旨在提高乳头状肾细胞癌的影像诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组26例，男性15例，女性11例，年龄24～72岁，平均65.21岁，其中右侧14例，左侧10例，双肾多发病变2例，病灶直径0.8～6.0cm。26例中14例为无相应临床症状偶然发现，6例表现为腰疼，4例为肉眼血尿，2例表现为典型三联征(腰疼、肉眼血尿及腰部肿块)。

1.2 检查方法：应用GE公司的Lightspeed 16螺旋CT扫描仪，先行螺旋CT双肾或上腹部不间断连续扫描，然后行螺旋CT 双肾多期增强扫描，增强对比剂为优维显(Ultravist)，剂量约按1.5mL/kg 体质量计算，应用高压注射器经肘静脉团注对比剂，注射流率为3.0mL/s，注射对比剂后20～30s行皮质期扫描，60～90s行实质期扫描，3～5min行肾盂期扫描。

1.3 影像表现：26例中，9例表现为实性软组织密度肿块，增强后呈渐进性强化，即皮质期无明显强化，髓质期呈轻中度强化，肾盂期基本与髓质期强化相同。17例病灶呈囊性或囊实性改变，增强后囊性成分无强化，实性成分依然呈渐进性强化的方式。

2 结 果

本组所有病例均经手术病理证实。9例实性乳头状肾细胞癌术前CT正确诊断6例，2例误诊为复杂性肾囊肿(图1，2)，1例因双肾病变误诊为肾淋巴瘤，17例囊性乳头状肾细胞癌术前正确诊断14例，3例误诊为良性肾囊肿(图3～6)。

图1 平扫，显示左肾软组织肿物，密度略高于肾实质

图2 强化扫描，左肾肿物强化不明显(CT值增加6Hu)，CT诊断为复杂性肾囊肿，术后病理示乳头状肾细胞癌

图3 平扫显示囊性肿物(箭头)形态不规则，囊壁不均匀增厚(箭头)，伴有钙化

图4 增强扫描，囊壁无明显强化(箭头)，CT误诊为肾囊肿继发感染，病理示乳头状肾细胞癌

图5 平扫显示右肾囊性肿物，囊液内可见云絮状漂浮物(箭头)

图6 增强扫描，显示囊壁不规则强化(箭头)，囊液中的漂浮物未见强化(箭头)

3 讨 论

本组病例乳头状肾细胞癌CT表现分为实性和囊性2种，实性乳头状肾细胞癌CT平扫表现为软组织密度影，可高于或等于肾实质，增强扫描皮质期无明显强化，髓质期呈轻中度强化，肾盂期与髓质期强化基本相同，呈渐进性强化的方式，与文献报道相符[1]。当乳头状肾细胞癌出现囊变及坏死时，称为囊性乳头状肾细胞癌，其影像表现为囊性或囊实性肿块，增强扫描囊性乳头状肾细胞癌囊壁及囊内实性成分强化，强化方式与实性乳头状肾细胞癌相同，囊变坏死区无强化。乳头状肾细胞癌的这种渐进性强化方式与透明细胞癌的“一过性强化”的强化方式明显不同[2],反映了乳头状肾细胞癌为乏血供肿瘤。在影像诊断中主要与血供不丰富而表现为轻中度强化的的肾脏病变相鉴别，下面重点对误诊病例进行分析。

本组病例中2例实性乳头状肾细胞癌误诊为复杂性肾囊肿，复杂性肾囊肿由于囊内出血及含有蛋白成分，平扫表现为软组织密度，增强扫描肾囊肿不强化，但由于扫描容积效应和CT机器线束硬化性伪影的影响，增强后的CT值也可有轻度升高，一般不会超过10Hu，因此，乳头状肾细胞癌与复杂性肾囊肿的鉴别，在CT上以病灶增强后CT值的改变作为鉴别点，病灶增强10Hu以上考虑为乳头状肾细胞癌，病灶强化CT值在10Hu以下则诊断为复杂性肾囊肿。而本组2例乳头状肾细胞癌强化后CT值增加小于10Hu，因而误诊为复杂性肾囊肿。总结经验，对于轻度强化(CT值增加小于10Hu)的肾脏病灶的诊断应慎重，不应轻易定位良性肾囊肿，应采用多种检查方法(CT、B超、MRI)相结合，B超对囊实性病灶的鉴别有优越性，复杂性囊肿由于囊内出血及蛋白成分在磁共振T1WI序列呈现特征性的高信号，有助于鉴别。

1例乳头状肾细胞癌病例因双肾结节而误诊为肾淋巴瘤，肾淋巴瘤可表现为单发或多发结节影，以多发较常见，增强后表现为轻中度强化，从强化程度上无法与乳头状肾细胞癌区别，回顾性分析此病例，仅从双肾结节影诊断肾淋巴瘤的确证据不足，多发性肾癌的报道也并不少见[3-4]。综合文献，二者鉴别主要从以下几个方面。①乳头状肾细胞癌可有包膜，与肾实质分界较清楚，陈文新等[5]报道17例乳头状肾细胞癌病例，其中15例可见包膜及假包膜形成；张得旺等[4]认为，对于肾内多发病灶，假包膜高度提示肾癌。而淋巴瘤无包膜，与肾实质分界不清。②由于正常肾脏没有淋巴组织，原发性肾淋巴瘤极少见，肾淋巴瘤多数为继发性，常伴有全身多器官的受累[6]；因此，淋巴瘤的影像诊断应密切结合临床。③淋巴瘤侵犯肾脏，同时可伴有肾周及腹膜后淋巴结肿大，肿大淋巴结融合成团，典型的可将腹主动脉包埋，呈“腹主动脉淹没征”[7]，这可作为淋巴瘤的特征性表现。④乳头状肾细胞癌可以出现钙化，胡国祥等[8]报道，乳头状肾细胞癌钙化率在24%，而未经治疗的肾淋巴瘤一般不出现钙化。⑤肾细胞癌可有肾静脉及下腔静脉瘤栓，崔爱国等[9]报道，22例肾癌病例中，8例可见肾静脉瘤栓，而肾淋巴瘤一般不出现血管瘤栓。

17例囊性乳头状肾细胞癌中3例误诊为良性肾囊肿，文献[10]指出，囊性病灶中含有强化的实性成分是诊断恶性病变的主要证据，而本组误诊的3例病例中均未见明确的实性成分，2例表现为囊壁不均匀增厚，1例表现为囊液密度不均，可见漂浮物，增强扫描囊内漂浮物未见强化。回顾性分析笔者认为，除了囊内可见强化的实性成分以外，下列征象也提示肾癌的诊断：①乳头状肾细胞癌的囊壁呈局限性增厚或囊壁厚薄不均，而良性肾囊肿囊壁均匀一致。②囊性乳头状肾细胞癌内囊液密度不均，可见漂浮物。李松娜等[11]认为，囊性肾癌囊液中的漂浮物为肿瘤细胞坏死、出血所致。

总之，乳头状肾细胞癌的CT诊断中，从强化方式上可以与肾透明细胞癌相鉴别，从强化程度上可以与复杂性肾囊肿相鉴别(同时结合B超、MRI)，与淋巴瘤的鉴别主要通过淋巴瘤具有全身多器官受侵的特点，与良性肾囊肿的鉴别主要是通过病灶内可见强化的实性成分，同时囊壁的不规则增厚及囊液混浊，也提示恶性病变。

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