低剂量CT肺血管造影在肺动脉栓塞诊断中的应用

宋 鹏，宗会迁，杨冀萍，王文燕，王 勇

(河北医科大学第二医院影像科,河北 石家庄 050000)

肺栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的临床和病理状态。国外肺栓塞的发病率较高，美国每年发病率约60万，患者病死率达20%～30%，病死率列肿瘤和冠心病之后的第3位[1]。我国尚无确切的流行病学资料，但随着近年来临床认知程度的提高和成人接受抗凝预防性治疗的增加，发病率呈减少趋势。现代检查手段及医疗水平的不断提高使肺栓塞的诊断率也在逐年提高。肺血管造影术(computed tomography pulmonary angiography，CTPA)是一种具有较高灵敏度和特异度的无创性检查方法[2]，并且随着多排螺旋CT扫描时间的缩短、低剂量扫描技术和双筒注射器的广泛应用，探讨低剂量辐射剂量和低对比剂剂量在肺动脉栓塞诊断中的应用价值具有十分重要的意义。现将我们应用两种剂量的比较报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2012年1月—2013年4月我院临床疑诊肺动脉栓塞且要求行CTPA的患者140例，随机分成2组。常规剂量[3]组70例，男性39例，女性31例，年龄21～88岁，平均(50.2±3.7)岁；低剂量组70例，男性33例，女性37例，年龄24～81岁，平均(49.7±4.1)岁。2组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法：①技术参数，采用使用PHILIPS Brilliance 128排螺旋CT，探测器128×0.625，旋转1周时间0.27s，层厚0.90mm，层间隔0.45mm，螺距0.6，注射速率3.5～4.0mL/s，X线的量200mAs，视野250mm，行CTPA检查。对比剂及电压方案，经左侧肘静脉(或右侧肘静脉)注射非离子型碘对比剂，常规剂量组电压120kV，对比剂100mL(350mgI/mL)，低剂量组电压100kV，对比剂35～55mL(350mgI/mL)紧跟同样速率的盐水25mL。②扫描方法，患者仰卧位，双手上举过头，20G静脉留置针穿刺肘静脉，由双筒高压注射器注入对比剂，2组均采用阈值跟踪触发技术，后延迟阈值4.0s。在气管分叉下1.0cm肺动脉主干设定感兴趣区域(regions of interest,ROI)，直径约占肺动脉横径1/2，阈值选定为80Hu，阈值触发自动扫描。采取屏气全胸扫描，扫描范围从肺尖至膈顶水平，方向从头侧到足侧，时间为2～3s。③图像后处理，图像重建数据传送到工作站。通过CT Viewer软件处理获得能够连续观察的多平面重建图像和最大强度投影图像。

1.3 评价指标：能够明确诊断肺动脉主干和亚段及其分支的栓塞。诊断肺动脉内完全或部分充盈缺损为肺动脉栓塞阳性，阴性为肺动脉内对比剂充盈良好，不确定为无法判断。

1.3.1 客观评价：测量所有病例气管分叉下1.0cm肺动脉主干CT值，测量区域置于血管中心且避开栓子，根据公式N=δ×0.1%，测量ROI范围为0.5cm2的圆形区域，N为噪声，δ为图像中心CT值的标准偏差[4]。

1.3.2 主观评价：由2位高年资放射科医师采用双盲法[5]进行图像诊断，出现分歧时重新评估并最终达成一致意见。观察肺动脉主干，左和右肺动脉叶、段及亚段肺动脉等血管。采用原始轴位、多平面重建图像、最大强度投影图像对上述血管进行观察。

2 结 果

2.1 2组阳性率和亚段显示情况比较：2组阳性率以及各肺叶、肺段和亚段的显示率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组阳性率和亚段显示情况比较 (n=70，例数，%)

2.2 2组CT值比较：低剂量组CT值为(290.0±50.7)Hu,高于常规剂量组的(253.0±43.9)Hu(t=4.616，P<0.01),但是2组图像肺动脉亚段显示清晰，均能满足诊断要求。

2.3 常规剂量和低剂量图像比较：常规剂量组图像比较清晰(图1)，低剂量组图像稍差(图2)，但不影响诊断。

图1 常规剂量组图像，气管分叉下1.0cm肺动脉图像显示

图2 低剂量组图像，噪声指数大，可以满足临床诊断

3 讨 论

心脏病学会的肺动脉栓塞指南确诊肺栓塞的直接表现有:①肺动脉管腔有断流或固定的充盈缺损；②肺动脉血流消失，减少，延迟；③肺部血管形态呈“修剪征”，肺段内可见小栓子，呈多发性；④病变处有小的透光区，血管纹理减少，都呈局限性。间接提示病变后血流流动缓慢、推迟，局部呈低灌注状态，主要是由造影剂的流动来间接判断的[6]。

本研究结果显示，常规剂量组和低剂量组由于扫描参数不同，2组强化后肺动脉CT值差异较大(低剂量组高于常规剂量组，差异有统计学意义)，但是2组图像均能清楚显示肺动脉各叶、段、亚段，均能满足临床诊断肺动脉栓塞的需要；低剂量组不论是总的阳性率还是各肺叶、肺段和亚段的显示率均与常规剂量组无明显差别。

此外，低级量组还可以降低辐射剂量[7]，减少对操作者和患者的损伤。由于管电压的平方、管电流与辐射剂量成正比，所以在保证X线有足够的穿透力的前提下降低管电压能够大幅度的降低有效辐射剂量。采用100kV管电压扫描其光子能量水平更加接近高原子序数的组织或结构，光电效应加大使含有碘离子CT造影剂的组织的CT值升高。本研究显示，100kV低千伏检查在减低辐射剂量的同时能提高组织的CT值，增强注射造影剂时的组织对比度，可以有效地减少造影剂的注射用量和降低注射速率，且不影响影像学诊断。

目前临床应用的CT对比剂一般为非离子型低渗透性对比剂，大大减少了对比剂不良反应的发生频次和(或)严重度[8]。在对身体行计算机断层成像(CT)期间，静脉内注射型对比剂的团注或高压注射在增强机体正常和异常结构方面优于滴注，但大剂量注射对比剂可加重心、肾负担(心力衰竭、对比剂肾病)，增加过敏发应的概率(荨麻疹、呼吸困难、喉头水肿)[9]，本研究中生理盐水后续注射可进一步减低对比剂的用量，同时能减轻上腔静脉、右心房、右心室内高浓度对比剂对右肺动脉干的影响。

总之，在不影响诊断的基础上，尽量预防或减少辐射和对比剂的危害性,是影像技术工作者的首要任务。由于辐射剂量和千伏的平方成正比，即在辐射剂量降低30.6%(E=kV2,E为辐射剂量，K为其他参数、系数，V为千伏)，减少辐射剂量不仅降低生物学(确定性和不确定性)效应，使国人生殖遗传基因畸变率减低，还能延长球管的使用寿命，使CT机故障率下降[5]；纯对比剂剂量减少约50%的条件下，完全满足CTPA诊断。因此，使用128排CT应用100kV扫描参数和双管高压注射器注射对比剂35～55mL(350mgI/mL)跟进同样速率的盐水25mL的扫描方式，有利于降低辐射给患者带来的随机效应，有利于减少对比剂使患者发生的不良反应，有利于临床实践的推广，可作为临床和基层医院怀疑肺栓塞的首选检查[10]。由于特殊体型和心力衰竭的患者血流动力学的变化规律尚未掌握，特殊体型(BMI>24过胖,BMI<18.5过瘦)及心功能欠佳、射血分数较低的患者未列入本研究中，还需在今后的工作中深入探讨。

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