护理干预对肺癌术后血浆D-二聚体含量的影响

张海燕，朱 辉，何 明

(河北医科大学第四医院胸外科，河北 石家庄 050011)

D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，其水平增高反映体内交联纤维蛋白形成及继发性纤溶活动增强，是一项较为敏感的血栓形成检测指标。有研究[1]表明，肺癌的严重程度与D-二聚体水平呈正相关。肺癌患者普遍存在血液高凝状态，高凝状态又称血栓前状态，是指多因素引起的止血、抗凝和纤溶功能失调的一种病理过程[2]。胸外科手术创伤大，患者卧床时间较长、血液循环处于瘀滞状态，使手术中已激活的凝血因子不易被抗凝物质抑制而形成纤维蛋白，极易发生深静脉血栓，当患者突然活动或用力过度时栓子即脱落而发生肺栓塞[3]。我们对46例D-二聚体升高的肺癌术后患者进行针对下肢深静脉血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis,LDVT)的预防性护理，取得了较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2012年5月—2013年5月我科收治的有完整临床资料、术后病理证实为肺癌的患者92例，随机分为观察组和对照组。观察组46例，男性35例，女性11例，年龄42～78岁，平均(61.4±4.9)岁；对照组46例，男性33例，女性13例，年龄40～80岁，平均(62.0±5.0)岁。2组性别、年龄、肺癌类型等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术后处理：2组患者均在术后第1天无活动性出血时，遵医嘱以低分子肝素钙注射液4 000U脐周皮下注射1次/d，连用9d，术后第9天采取静脉血检查D-二聚体。低分子肝素钙针皮下注射应采取垂直进针，注射后按压穿刺处约5min。且密切观察注射部位的有无出血，责任护士每天询问有无牙龈、口腔黏膜和其他组织器官的出血倾向，禁忌热敷注射部位。密切观察伤口敷料有无渗血，以及引流液的颜色、性质及引流量。

1.2.2 LDVT诊断标准：LDVT诊断应用彩色多普勒超声检查予以明确，并以中华医学会2007版《深静脉血栓形成的诊断与治疗指南》[4]为诊断依据。

1.2.3 D-二聚体检测：将外周静脉血2mL置于枸橼酸钠抗凝真空管中，充分摇匀，采用自动胶乳增强免疫测定法，试剂及仪器均为美国贝克曼库尔特实验系统有限公司产品。

1.2.4 护理方法：对照组护理按照胸外科术后常规护理进行，包括术后早期密切观察患者的生命体征、意识状态、皮肤黏膜以及伤口渗血情况，妥善固定各种管路，并保持其通畅；针对患者的心理状态给予个体化心理护理；保持正确体位。观察组在胸外科术后常规护理基础上，同时采用预防术后LDVT的护理措施。①术前宣教，责任护士术前认真做好LDVT 的预防宣教工作，讲解术后早期活动双下肢防止发生LDVT的重要性，同时指导正确的活动方法；讲解术后发生LDVT的高危因素、常见症状及预防措施，以提高患者和家属的警惕性，嘱术前患者多饮水，进食低脂低盐饮食以降低血液的黏稠度，戒烟戒酒，以避免尼古丁、酒精的刺激引起静脉收缩。②术中正确摆放手术体位，尽量缩短手术时间，避免肢体因长期受压而导致静脉回流受阻；术前、术中、术后要补充液体，避免脱水使血液黏度增加；使用弹力绷带或穿弹力袜可产生自下而上循环递减压力，促进下肢静脉向深静脉回流，提高血流速度减少静脉血液凝滞[5]。③术后密切观察下肢情况，注意下肢的皮肤温度、颜色、足背动脉的搏动情况，如下肢出现肿胀、疼痛、潮红或发绀，应警惕血栓形成的可能。④术毕清醒后鼓励患者自由伸缩下肢，24h开始指导患者下肢抬高训练，每天坚持做踝关节的自主背伸运动、股四头肌等长收缩训练，以上每个动作每次持续3s，每个动作30次为1组，每日练习3组。⑤术后保持大便通畅，给予开塞露通便，指导患者采取左侧卧位，并保留10min，以避免用力引起栓子脱落。

1.3 观测指标：术后第9天遵医嘱取静脉血检查D-二聚体，并记录2组LDVT的发生例数。

2 结 果

2组术前D-二聚体差异无统计学意义，在术后第9天D-二聚体均有明显降低(P<0.01)，观察组术后第9天血浆D-二聚体水平显著低于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

观察组无LDVT发生，对照组发生LDVT 5例(10.9%)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别D-二聚体术前术后第9天观察组0.764±0.0960.272±0.062∗#对照组0.743±0.1040.486±0.081∗t1.00614.229P0.3170.000

*P<0.01与术前比较 #P<0.01与对照组比较(t检验)

表2 2组LDVT发生率比较 (n=46，例数，%)

*P<0.05与对照组比较(Fisher确切概率)

LDVT：lower extremity deep venous thrombosis

3 讨 论

肺癌患者普遍存在血液高凝状态，高凝状态又称血栓前状态，是指多因素引起的止血、抗凝和纤溶功能失调的一种病理过程[2]。而肺癌患者术后长时间的卧床、切口疼痛、活动受限等元素均可导致静脉血流缓慢，因此采取有效护理干预措施预防LDVT显得十分重要。

本研究对照组5例患者发生LDVT均于术后72h内，临床表现为下肢疼痛、肿胀、浅表静脉扩张、皮肤温度增高、低热，避免挤压、针刺、按摩，以防血栓脱落栓塞重要器官，经过积极治疗和护理，未发生栓子脱落，未发生致命的肺栓塞。对肺癌患者术前、术后要定时检测D-二聚体含量，对术前D-二聚体含量增高的肺癌患者，要常规注射低分子肝素，术后早期活动，并切实采取积极有效的护理干预措施。在低分子肝素使用的时机上，理论上是越早越好，但术前或术中使用，有可能导致出血增多的风险。中华骨科学组推荐术后4h后使用[6]。

本研究结果显示，对照组发生LDVT 5例，而观察组无LDVT发生。表明对D-二聚体升高肺癌患者术后采取积极有效的护理干预措施能有效减少LDVT的发生率，减少并发症的发生，节省医疗费用，有利于患者早日康复出院。

[1] PAVEY SJ,HAWSON GA,MARSH NA.Impact of the fibrino lyticenzyme system on prognosis and survival associated with non small cell lung Carcinoma[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2001,12(1):51-58.

[2] 张立侠，曹艳军，张侠,等.121例肺癌患者血液高凝状态的临床研究[J].医学综述，2012,18(14)：2285-2288.

[3] HUMPHREYS CW，MOORES LK，SHORR AF.Cost-minimization analysis of two algorithma for diagnosing acute pulmonary embolism[J].Throm Res，2004，113(6)：275-282.

[4] 杨轶，周箴，艾星浩，等.肺癌术后并发静脉血栓栓塞症的临床分析[J].肿瘤，2012，32(5)：361-367.

[5] 马惠敏，赵金彩.脊髓损伤患者下肢深静脉血栓形成的预防及效果评价[J].河北医科大学学报,2012,33(6)：686-688.

[6] 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J/CD].中华关节外科杂志：电子版，2009，5(5)：580-585.