新医改背景下我国医疗腐败的新动向及其防治策略

程 诚 闫东玲

天津大学管理学院，天津，300072

从全球来看，医疗卫生领域都是腐败的高发领域，严重侵蚀了医疗卫生系统，对医疗卫生领域的影响是广泛而严重的。近年来，我国医疗卫生领域成为腐败的“重灾区”，腐败问题日益严重，成为当前社会“看病难、看病贵”的推手之一。2009年以来，我国新一轮医疗卫生体制改革开始进行。新医改的实施，对于遏制医疗领域的腐败问题颇有成效，但是由于制度和政策的不完善以及执行的偏差，医疗腐败问题呈现新的动向，出现了新的风险。在医改的过程中，如何积极预防和控制医疗腐败，避免重蹈肯尼亚等发展中国家因医疗腐败而导致医改失败的覆辙，是推进医改过程中必须重点关注的问题。

1 医疗腐败与新医改

1.1 医疗腐败的内涵

对于腐败的定义，学术界至今未达成共识。其中得到学术界广泛认可的是世界银行给出的定义，即滥用公共权力谋取私利。滥用公共权力包括两个方面：一是利用公共权力实施谋私行为；二是拥有公共权力却不作为[1]。医疗腐败作为腐败的一种，则是指医疗卫生领域公共权力的滥用。具体来说，医疗腐败就是医疗卫生领域的各参与主体滥用手中权力谋取个人或他人私利的行为。医疗卫生领域的参与主体主要有6个：医疗机构、医药企业(包括生产、研发药品、医疗器械的各类企业公司)、患者、保险机构、其他企业(为医疗机构提供除医疗器械和药品之外的其他各种产品或服务的企业，如建筑承包商)、政府机构。

医疗腐败的主要类型：①发生在医务人员与患者之间的腐败，如红包、大处方、大检查、滥用医疗器械、旷工等；②发生在医院与医药企业之间的腐败，主要是药品和医疗器械采购过程中产生的各种各样的回扣和贿赂；③发生在政府机构与医药企业之间以及政府机构内部的腐败，如因药品的注册、审批、进入基本药物目录等而产生的寻租式腐败，医保资金、医疗建设资金的挪用贪污等；④发生在医保公司、医疗机构和患者之间的腐败，主要是各种医疗欺诈、骗保；⑤发生在医疗机构和其他企业之间的腐败，主要是医疗基建工程中的贿赂腐败[2]。

1.2 新医改与医疗腐败密切相关

深化医药卫生体制改革的近期目标是有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”的问题；长远目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。新医改方案为医疗腐败的治理提供了诸多制度支持，如建立国家基本药物制度，推进公立医院改革，规范药品生产流通和招标采购，实行医药收支分开管理，取消药品加成政策，实行药品零差率销售等。

新医改的推进有助于破解“看病难”、“看病贵”等难题，但实施数年来，腐败现象依旧突出。一些人利用政策漏洞谋取私利，导致新的腐败现象产生。从近期曝出的轰动国内外的“深圳医疗腐败系列案”、“葛兰素史克跨国药企商业贿赂事件”以及福建漳州医疗腐败大案等来看，医疗腐败问题屡禁不止，甚至呈现出了新特点、新动向，这对于深化医疗体制改革，切实解决“看病难、看病贵”的问题是非常危险的信号。

总之，我国医疗腐败的治理与医疗体制改革密切相关。医疗腐败能否治理好决定着我国医疗服务水平能否提高，新医改能否顺利进行；而医疗体制改革反过来也影响和决定着医疗腐败的治理程度。因此，有必要关注新医改实施以来我国医疗腐败的新动向，思考相应的防治对策，以期为我国新医改的顺利推进保驾护航。

2 医疗腐败的新动向

2.1 医疗腐败向基层医疗机构延伸

随着新医改的逐步深入，特别是国家对广大农民“看病难”、“看病贵”问题的重视，我国乡镇卫生院得到了快速发展。“十一五”期间，卫生部累计安排贫困地区卫生专项资金1754亿元，年均增长73%；在贫困地区农村三级卫生服务网络建设中，包括了2.7万所乡镇卫生院的业务用房建设和基本医疗设备的配备[3]。同时，随着新医改实施后全民医保政策逐渐落实推广，基层民众就医需求得到释放。在这种背景下，许多基层医疗机构开始大规模更换硬件设施，乡镇卫生院成为医疗器械业务员新的公关对象。

新医改提出建立国家基本药物制度，要求所有的基本药物统一招标、统一采购、统一配送，实行零差率销售，并将这一政策率先在基层医疗机构推行。这就意味着基层医疗机构无法再通过销售药品获得收益来补偿其收入。然而，在当前我国财政能力有限，还未建立起对基层医疗机构的有效补偿机制的情况下，贸然实行基本药物零差率制度，必然会导致基层医疗机构收入锐减，基层医务人员收入下降。在这种情况下，药品购销过程中的返点、回扣等商业贿赂行为也开始大量出现在基层医疗机构中。有学者在浙江、福建、北京、湖南、湖北等地调研发现，基本药物零差率制度实行后，药品价格不但没有降低，而且还使盛行于二三级医院的商业贿赂行为蔓延到基层医疗机构[4]。

2.2 医疗腐败转向地方政府部门

2.2.1 基本药物目录的制定滋生腐败。新医改要求初步建立国家基本药物制度，其中基本药物目录的制定是核心。药品入选基本药物目录后，产品市场将大幅扩大。许多药企为了能获得进入基本药物目录的资格而向相关权力部门寻租，基本药物目录制定中的腐败问题凸显。2009年8月，卫生部等九部门联合发布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，规定各省可以在2009年版《国家基本药物目录》的基础上，根据自身的实际需要增加药物品种。在这种地方增补基本药物目录的模式下，地方政府拥有广阔的自由权力空间，如增补药物遴选标准的制定、药物目录的制定等，导致腐败发生的可能性大大增加[5]。

2.2.2 政府统一采购中腐败严重。为了遏制药品购销领域中的不正之风，消除医疗机构与医药公司之间的腐败问题，降低虚高药价，2009年1月，六部委联合出台了《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》，指出要全面实行政府主导、以省(自治区、直辖市)为单位的网上药品集中采购工作。然而由于现行省级药品集中招标采购制度存在漏洞，以及对拥有招标采购权的相关行政部门疏于监管，该意见实施数年来并未带来药价的实质性降低，反而导致医药企业负责政府公关的部门越来越庞大，投入到政府公关的精力和资金越来越多，购销中的不正之风并未得到纠正。再加上新医改规定所有基本药物均实行省级统一集中招标采购，这大大增加了腐败寻租的机会，政府统一采购成为腐败的重灾区。

此外，新医改方案要求基本药物实行公开招标采购，统一配送。在基本药物“统一招标、定点生产、统一配送”制度实施过程中，卫生行政部门掌握确定生产企业和配送企业、确定配送价格和配送费用的权力，可能导致更多的寻租和腐败现象。

2.3 医疗腐败由药物领域转向设备检查等领域

为了解决“以药养医”和药价虚高的问题，卫生部门要求降低药品收入比重，在新医改推进的过程中陆续出台了医药分家、取消药品加成、基本药物制度等政策。但在医院补偿机制不健全、医院内部监督缺位的情况下，医生并不愿意使用基本药物，回扣也很难禁止，医院还很可能从“以药养医”转变成“以技养医”。在这种情况下，一些公立医院提高设备检查收入比重，授意医生多开大型设备检查，导致核磁共振、CT等各种检查大幅度增加。此外，大型医疗器械也成为滥用的对象。支架、瓣膜、钢板等植入性医疗器械是目前常被滥用的医疗器械。

2.4 医疗建设资金腐败问题突出

新医改实施后，国家在2009-2011年3年内新增投入12409亿元，用于抓好基本医疗保障制度等5项制度的改革[6]。2012年最新医改方案出台，表示要继续加大对医改的财政投入。然而，这些巨额的医改资金是否真正地落到了实处是关键。众多的腐败案例表明，每当政府为某一领域投入巨额财政资金时，总会有一些不法之徒，特别是那些资金分配使用权力的掌权者，更容易滥用手中权力侵吞挪用公款。审计署2012年4月6日发布的45个县农村医疗卫生服务体系建设专项审计调查结果显示，新医改实施以来尽管基层医疗机构建设不足，但依然有近8000万元建设资金被挪用[7]。因此，如何在医改试点中摸索出一条确保医改资金的效益和安全的路径非常重要。

2.5 基层医院医生消极怠工

国外学者在研究医疗腐败时，把旷工当作一种很重要的医疗腐败类型。他们指出，医务人员得到工资报酬，却不提供医疗服务或者提供很少的服务，实际上是一种腐败，即“以公共权力谋取私利”。医务人员旷工会导致医疗卫生服务减少、质量降低，甚至可能因误工而导致患者死亡，严重威胁患者的生命健康[8-9]。新医改实施以来，我国部分地区医生消极怠工情况日益严重。 比如在实行药品零差率销售之后，安徽省一些基层医疗机构就出现了消极怠工的情况，有的基层医疗机构一度成为摆设，医生“走穴”去私人诊所和医院上班。而且，在其他许多地方的基层医疗机构乃至二级、三级医院也都出现了不同程度的医生消极怠工情况[10]。

医生消极怠工和新医改相关政策制度的不完善有关。新医改要求破除“以药养医”，打破了医院原来的生存格局，但是与此同时，国家对医院的财政投入和补贴的力度没有跟上，医生的工资收入制度没有彻底改革，医生的收入与工作付出不成正比，严重打击了医生工作的积极性。部分乡村医生因收入锐减而改行。

3 防治医疗腐败的对策

3.1 深化医疗卫生体制改革

近年来，随着基本医保制度的全面覆盖、基本药物制度的初步建立等，群众“看病贵、看病难”的问题得到了一定程度的缓解。同时，医疗卫生领域也一直矢志不渝地打击、治理医疗腐败，规范医疗行为。然而，医疗腐败问题始终难以遏制。究其根源，主要在于我国医疗卫生体制上的漏洞以及制度上的不完善。因此，必须加快改革的步伐，从根本上铲除医疗腐败滋生的土壤。

在深化医疗卫生体制改革过程中必须着眼于整体的制度设计，解决制度安排方面的错位和缺位问题，通过优化医疗卫生资源配置，创建一个与我国经济发展水平相适应，与人民承受能力相吻合，与医疗保障制度改革、药品流通体制改革、政府管理体制改革相配套的医疗卫生体制。具体来说，要逐步落实取消以药补医相关政策，建立对医疗机构的长效补偿机制，大力推进医药流通体制和药品招标制度改革，完善体现医务人员劳动价值的收入分配机制，逐步提高医务人员总体收入水平。

3.2 完善医疗体制改革的相关配套措施

为确保将改革落到实处，还应进一步细化改革措施，针对医疗体制改革过程中已经出现和可能出现的新情况、新问题，加快完善医疗体制改革的相关配套措施。否则，即使以往的医疗腐败问题在医改过程中得到遏制，也难免不会出现新的医疗腐败情况。如在取消药品加成的同时，就应提高医疗服务的价格，完善绩效工资制度等。如果不能建立起一种科学、合理的对医疗机构的补偿机制，就不可能从根本上解决“以药养医”问题，仅通过行政命令、药品集中招标等手段是难以真正解决药价虚高问题的。因而，建立并完善相关配套措施，对于我国医疗体制改革的顺利推进至关重要。

3.3 加强对医改政策执行的监督

我国新医改方案出台以来，受到多方好评，然而，能否在实践中有效执行和落实这些方案是新医改成功与否的关键。美国政策科学家艾利森曾称，“在实现政策目标的过程中，方案确定的功能只占10%，而其余的90%取决于有效地执行”[11]。由此可见，即使医改的方案、制度及其相关配套措施都很完善，如果不能在实践中真正地贯彻落实，也难以有效遏制腐败，反而会导致新的腐败问题出现。因此，在新医改实施的过程中必须加强对医改政策执行的监督，避免执行偏差行为的发生，确保各项政策制度准确无误的落实。

3.4 加大对医疗腐败行为的查处和惩罚力度

在我国医疗腐败现象屡禁不止的情况下，治理医疗腐败应严刑重罚。严刑重罚可以提高医疗腐败的成本，降低腐败动机，警示来者，是反医疗腐败的有力措施。事实证明，要实现医疗体制改革的目标，就必须大张旗鼓地惩治其中的腐败，这样在惩治不法分子的同时也震慑了潜在的腐化者，使其不敢腐败。建议司法机关针对我国医药行业存在的问题进行专项打击，必要的时候可以提出司法建议，由国务院出台专门治理办法，解决各种腐败问题。

3.5 将反医疗腐败的策略纳入到医疗体制改革中

医疗腐败与医疗体制改革关系密切，一方面医疗体制的不完善是医疗腐败产生的根源，另一方面如果在医疗体制改革的过程中不能切实地对医疗腐败加以限制，则可能导致医改难以顺利推进甚至失败。因此，医疗腐败的防治是医改的一部分。任何分析或者解决医疗腐败的策略必须在医疗体制改革甚至整个国家治理改革的大背景下进行，否则就无法从根本上铲除医疗腐败。应该把医疗腐败的防治作为医疗体制改革的重要组成部分，将反医疗腐败策略系统地纳入医疗体制改革和卫生部门的整体计划中。

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[2]任建明，杜治州.腐败与反腐败：理论、模型和方法[M].北京：清华大学出版社，2009.

[3]吕诺.卫生部“十一五”安排贫困地区卫生资金1754亿元[EB/OL].(2012-04-05).[2013-11-01]. http://www.gov.cn/jrzg/2012-04/05/content_2107249.htm.

[4]朱恒鹏，姚宇，杜创，等.药品零差价制度应缓行[J].中国社会保障，2010(7)：79.

[5]孙利华，王长之，孙晓燕.基本药物目录地方增补品种模式的利弊分析及对策研究[J].中国药房，2011(36)：3362-3363.

[6]陆慧.三年医改全国新增投入12409亿元[J].中国社区医师，2012(12)：25.

[7]蒋彦鑫.审计署:近8000万医卫建设资金被挪用[EB/OL]. (2012-04-17). [2013-11-01].http://news.xinhuanet.com/fortune/2012-04/07/c_122940009.htm.

[8]Taryn Vian. Corruption and the Health Sector[J]. Sectoral Perspectives on Corruption November，2002，22(11)：78-84.

[9]Maureen Lewis.Governance and Corruption in Public Health Care Systems[J].Center for Global Development，2006，15(8)：156-161.

[10]鲍晓菁.医改攻坚进行时：如何破除“以药补医”[EB/OL]. (2012-02-14).[2013-11-01].http://news.xinhuanet.com/2012-02/14/c_122698134.htm.

[11]戴玺文.戴维·伊斯顿政治体系理论对公共政策有效执行的启示[J].法制与社会，2009(35)：195-196.