基于医学不确定性知识的临床教学研究

林宗武 徐松涛 王 群

复旦大学附属中山医院胸外科，上海，200032

事物的运动状态和发展演化存在确定性的同时，也存在不确定性，而这种不确定性有可能对事物的发展起决定性的作用；所谓知识的不确定性是指因为客观世界本身的不确定性，人类在探索中形成的关于世界的知识也就更加充满了不确定性[1]。

医学知识不确定性是临床医学的基本特征之一。千百年来，人们努力追求医学知识的确定性，以提高诊疗效果。但是，不确定性依然如影随形，随着医学确定性知识的发展将出现新的不确定性知识。因此，临床医学教学中，应以确定性医学知识为主，适当加入不确定性医学知识的教学，这将有助于学生开拓思维，提高学习兴趣，培养创造力。

1 医学不确定性知识的含义

医生之所以能够治病救人，绝大部分依靠的是已被确定的医学知识，但医学知识在确定性的知识之外，仍然存在着不确定性的医学知识。临床医学不确定性知识是指医生在诊疗过程中，对患者的疾病和医学知识临床应用等方面的不确定性，以及诊疗效果的不确定性。

1.1 医学知识的不确定性

医学知识的不确定性，这是由于人们对医学认识的不足或信息不全面而造成的。医学知识具有如下主要特征。①确定性的知识是医学知识的基础。确定性的医学知识是人类要追求的医学成果，是经过医疗实践所证明的知识。确定性的医学知识是医学知识的基础，有了确定性的医学知识为基础，才能向不确定性的医学知识做更多的探索。②医学知识的文化性。知识就其本性而言，是“文化的”而非“客观的”，这是因为知识受其所在文化传统和模式的制约，与一定文化体系中的价值观念、语言符号、生活方式，甚至人的信仰密不可分[2]。医生或医学生在医学知识的学习与应用中，必然会带有个体的经验、背景、情感等，任何绝对客观的、普遍适用的、纯粹的医学知识是不存在的。③医学知识的情境性。普遍适用的、纯粹的医学知识并不存在。任何医学知识都存在于一定的时间、空间、价值观念、文化传统等文化因素之中，不存在脱离于特定环境的医学知识、医学主体和医疗行为。④医学知识的多样性。个体性的知识与社会性的公共知识一样，均为后现代的知识观所重视，包括可用语言表达出来的知识，也包括无法用语言表达出来的隐性知识(又称缄默的知识)。医学知识的类型是多样的，既有公共知识，又有个体知识；既有显性知识，也有缄默知识。⑤医学知识的理解性。绝对客观的医学知识并不存在，医生在获取医学知识的过程中，均加入了自己的理解，对其进行不自觉的加工。医学知识是医生个体对事实进行阐释和界定的结果，无法做到绝对客观。

1.2 医学知识临床应用的不确定性

医学知识临床应用的不确定性通常有几方面。①客观不确定性。这是指不以人的主观意志为转移的、客观存在的不确定性。如患者疾病的发生、病情的发展，由于患者自身体质、患病器官的变化而存在的不确定性。目前，癌症化疗使大部分人受益，但一部分人不仅无效反而因其副反应而加速死亡。因此，化疗能使大部分人受益，但对少部分人非但无益反而有害。对于这少部分人来说，化疗无益是客观存在的，但是医生又无法确定是什么因素造成的，这就是客观的不确定性。②主观不确定性。对于同一疾病，不同的患者，感受可能不同；不同的医生，对此判断也可能不同，有时甚至大相径庭，这种差别在事先难以预见，临床实践中称这种不确定性为主观不确定性。比如食管癌术后是否需要化疗，国外医学指南认为病理为鳞形细胞癌的食管癌根治性手术后的患者不推荐实施化疗，但国内却有很多医生仍然坚持认为只要患者有淋巴结转移，即建议其化疗，这是不同医生根据自己的经验得出不同的判断。因此，对于患者的治疗医生具有相当的主观不确定性。③过程不确定性。这是指在医疗过程中，即便临床决策治疗效果明显，但由于普遍存在的偶然事件、突发事变或不可抗力的因素，医疗过程仍然充满不确定性。比如食管癌手术，手术过程可能非常顺利，但术后却可能发生许多意想不到的并发症，防不胜防。④疾病突变的不确定性。这是指由疾病突变而引发的不确定性，著名的蝴蝶效应便是其典型表现。人体是非常复杂的系统，一个很小的因素改变也可能给患者造成非常严重的后果。

2 医学不确定性知识的教学方法

2.1 继承传统，立足确定性知识的教学

鉴于医学知识不确定性的特点，医学院校应把确定性的医学知识与技能作为临床医学教学的重点。医学教学的重点是医学知识的确定性与医学应用的逻辑性，这是解决医学不确定性的基础，所以人类积累的确定性医学知识与医学技能，应作为临床医学教学的重点和基础。确定性的医学知识与技能作为医学教学的目标，必须是确定性的医学知识与技能，包括与医学密切相关的自然科学、医学专业知识、医学临床技能等。把确定性医学知识与技能蕴含在教学行为当中，如医学专业知识的学习，应该以确定性的医学知识为要务，而不是棱模两可。临床技能教学，应该把确定性的医学诊断和治疗作为首选，对不确定性临床案例的讨论，尽量不安排医学生，或实践经验尚少的医生，而对于具有相当实践经验的医生，在继续教育时则可把不确定性的临床案例作为教学的重点。

2.2 注重不确定性医学知识的教学

在临床医学教学方面，要承认医学知识具有有限性的特点，医学知识的有限性是医学知识不确定性的重要特征。对一个疾病的认识是随着医学的发展而不断改变的，确定性的医学知识在若干年后可能就变成不确定或者错误的知识了。比如贲门失弛缓症的治疗，最早是开放的手术方式切开食管下段贲门的肌层，后来随着胸腔镜、腹腔镜的发展，争议一度放在胸腔镜，还是腹腔镜创伤更小且效果更好方面。随着胃镜操作水平的提高，由于其为自然腔道手术，体表不留任何疤痕，创伤小，恢复快，现已成为最佳的治疗方式，又如肺癌的靶向治疗，首先发现吉非替尼对西方国家的患者无效，继而又发现其对于东方女性、不抽烟的腺癌患者效果最佳，而现在判断其有效人群则是根据表皮生长因子受体的突变。又比如胸腔镜肺叶切除术在处理血管过程中，放置直线切割缝合器前，早期都使用缝线等来牵开，确定这个操作能够方便切割缝合器的放置，而现在这个动作在绝大部分情况下完全没有必要，只是增加了手术的时间而已。随着时间的推移，确定性的知识随着时间的变更可能变成错误的知识，而不确定性的知识可能已变成确定性的知识。医学知识的确定性是有限的，仅在一定的时间空间里是确定的，而不确定性则在任何时间任何空间里都存在。因此，在临床医学教学中，要注重不确定性知识的教学。从临床医学教学内容方面来看，除了确定性的基础知识外，也应包括确定性医学知识所形成的条件、背景和不确定性医学知识的相关知识争鸣。从知识创新的角度来看，医学知识的迅速更新，也急需医学教学时要关注医学生的创新能力培养，医学教学中需培养医学生的创新精神与创新能力，而这种能力的培养，需要不确定性医学知识的教学。

2.3 培养医学生应对不确定性医学知识的能力

2.3.1 培养应对不确定性医学知识的思维方式。医学思维方式是指医学工作者在某一时期内认识医学现象、研究和处理医学问题起主要作用的思维方式。医学生思维方式的培养，主要包括生成性思维、关系性思维和实践性思维。

生成性思维具有以下特征。①重视医学诊疗过程的创造性，这是指诊疗过程医生要根据病情变化而改变自己的思维方式。②重视事物间的相互关系，是指诊疗过程中要综合患者的病情与个性心理、医生的医学思维方式、所在医院的医疗条件等关系。③重视人的生命和价值，一切从病人的生命与尊严出发。④重视患者个性、差异和多样性，对于患者以往的诊疗结果要重视否定和超越，对循证医学的应用，要严格遵循其原理和要则，以追求更好的医疗效果[3]。

关系性思维是“以关系的眼光看待一切”的思维方式[4]。生成性思维在生成过程中，也要关注事物之间的关系。把关系性思维单列，其目的在于强调医学的复杂性，医学各要素的关系的复杂性。 因此，将关系思维运用到临床医学时，就是不要把疾病当作孤立抽象的实体，而是从疾病的内外部情况、人体各系统等方面深入把握它的存在形态，从结构上动态地理解疾病的症状、发展，以及从其他器官的关系上进一步把握丰富、深刻、动态的疾病。

实践性思维是“用实践的眼光看待一切”的思维方式，是顺着实践能动性进行的思维。从医学实践的视角看，医疗实践中，患者与疾病是医生医学实践的客体，而以医生主体当下的实践，就是通过对患者的观察、检查，进行临床诊疗决策，即透过诊疗实践的效果、结果，在思维中分析、揣摩患者病患的特点和治疗方法。

临床医学思维实践是将患者的疾病和诊疗实践作为医学思维的范本，通过实践来检讨因思维的抽象和主观性制造的陷阱。因此，生成性思维着眼点是“生成”；关系性思维着眼点是“关系”，实践思维的着眼点是“实践”，三者相互联系，而又各有侧重点。所以，不确定性医学知识思维方式的培养，必须综合培养医学生的生成性思维方式、关系性思维方式，以及实践性思维方式。

2.3.2 培养学生处理不确定性医学知识的能力。首先是熟悉不同类型的不确定性医学知识。临床医学充满不确定性，正如Knight所说，在医学院校中，许多学生面临最困难的任务就是开发、接受和有效处理不确定性知识的能力[5]。作为未来的医生，医学生必须了解、临床诊疗范例和处理医疗服务工作中诊治效果不确定性[6]。熟悉临床诊疗范例是指熟悉临床实践中所收集的临床典型病案。临床范例包括：疾病分类相关知识；特殊类别疾病最合适的治疗方法。临床范例涉及不确定性，尚需修正或者出现意外时的处理。医疗服务的处理是指对医疗服务问题的处理，即如何优化应用临床范例。包括两大要素，一是正确把病人的疾病归类；二是明确疾病诊断后选择何种治疗方案。医疗服务中的不确定性始于人们本身内在的变异性，医生对同样诊断的两个患者不一定会使用完全相同的治疗方法。例如同是晚期肺癌，有的患者仍会接受外科治疗，有的患者则只会接受化疗，有的患者只能接受靶向治疗，但个别患者则可能采取保守治疗。

医学生要在具体情境中，学会应对医疗不确定性，特别是应对医疗风险的思路不确定性。临床医生要在具体情境中具有应对医疗不确定性的能力，特别是医疗风险的能力，医学生要根据医生应对风险的能力要求，初步掌握，或者至少要了解应对医疗风险的思路。医生应对医疗风险的思路大致含有以下几点。①辨识临床医疗可能面临的不确定性因素。建立不确定性因素表，并判定其不确定性的程度，如患者的因素，医者本身的因素，当下医疗条件的因素。②确定不确定性因素与治疗效果的因果关系，建立“因果链”。对诊疗过程中的因果关系的各因素做系列假设，综合个别因素的假设形成连贯的结论，对“因果链”进行评估，分析“因果链”，并按照一定规律来做临床再决策。③实施对策。对不确定性因素和诊疗效果预期等进行分析并进行反馈调整。总之，医学不确定性知识在临床的教学，必须充分了解医学知识与临床应用的特点，根据其特点确立教学的策略与方法。只有这样，培养的医学生在面对不确定的医学知识时，才能胜任治病救人的神圣使命。

[1]冯向东.不确定性视野下的教育与教育研究[J].北京大学教育评论，2008，6(3)：36-45,188.

[2]石中英. 知识转型与教育改革[M]. 北京: 教育科学出版社，2001.

[3]李文阁. 生成性思维:现代哲学的思维方式[J]. 中国社会科学，2000(6): 45-53.

[4]孙美堂. 从实体思维到实践思维--兼谈对存在的诠释[J]. 哲学动态，2003(9): 6-11.

[5]王卫国. 培养医学生处理不同类型的不确定性[J]. 国外医学：医学教育分册，1999(1)：31-34.

[6]Fargason CA JR, Evans HH, Ashworth CS, et al. The importance of preparing medical students to manage different types of uncertainty[J]. Acad Med，1997, 72 (8):688-692.