腹腔镜下射频消融治疗孤立肾肾细胞癌的护理

郝捷，于红莲

（保定市第二医院泌尿外科，河北 保定 071000）

腹腔镜下射频消融治疗孤立肾肾细胞癌的护理

郝捷，于红莲

（保定市第二医院泌尿外科，河北 保定 071000）

目的 探讨后腹腔镜辅助下射频消融治疗孤立肾肾细胞癌围手术期的护理方法。方法 回顾性分析在保定市第二医院住院治疗的22例肾癌病例，患者均为孤立肾肾细胞癌，其中孤立肾性肾癌3例；一侧肾癌已切除，对侧肾有癌转移或新发癌7例；功能性孤立肾癌12例。该22名患者均在腹腔镜辅助下行射频消融治疗。结果 手术成功患者22例，继发术后出血1例，保守治疗失败，进行选择性肾动脉栓塞术；发生尿瘘2例，其中保守治疗4周后好转1例，行选择性肾动脉栓塞术l例；未发生肾衰竭及感染病例。结论 对腹腔镜辅助下射频消融治疗孤立肾肾细胞癌患者给予耐心周到的个性化护理是手术成功的关键。

腹腔镜；射频消融；孤立肾；肾癌；护理

作为微创肿瘤治疗的新方法，实行肿瘤的局部治疗目前正成为研究热点，射频消融术（radiofreguency ablation，RFA） 是目前肾癌组织热损毁治疗方法之一，它是一种以热凝固来灭活肿瘤细胞的微创技术。具有创伤面积小、对肾功能损害较小、患者康复快、复发率较低、死亡率低等优点[1]。因此对一侧肾根治性切除或部分肾切除可能会导致肾功能不全危险的患者，如对孤立肾肾癌患者的治疗，应考虑应用射频消融治疗。根据射频电极达到肿瘤组织的不同途径临床分为腹腔镜、B超引导经皮穿刺和开放等。腹腔镜手术途径对人体损伤小、视野直观、在直视下操作、定位准确、便于保护邻近脏器、且具有术中可取病理组织活检的优点，本组选取2012年1月至2014年1月在保定市第二医院泌尿外科应用该技术治疗孤立肾肾癌 22 例，经过精心周到的治疗与护理，本组患者取得了较为理想的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者 22 例，其中男 15 例，女 7 例；年龄45～72 岁，中位数年龄62.5岁；其中孤立肾性肾癌5 例，一侧肾癌已切除，对侧肾有癌转移或新发癌 3 例，功能性孤立肾癌 12 例；病变位于左侧 17 例，右侧 5 例；22 例患者术中行穿刺病理检查，其中透明细胞癌 16 例，乳头状肾细胞癌 5 例，血管平滑肌脂肪瘤 1 例。肿瘤直径2.5～5.5 cm，其中T1N0M0期11例，T2N0M0期11例。其中有脑栓塞病史 1 例，肝硬化病史 1 例，高血压病史 10 例，糖尿病病史 3 例。

1.2 手术方法

通过对肾脏动脉的阻断，显露肾脏肿瘤，充分游离肾脏形成后腹腔途径，建立后腹腔空间，将暴露的肿瘤显现于易穿刺、切除的位置，在腹腔镜的超声探头引导下，将射频针穿入肿瘤，通过开启冷循环泵及射频发生器，持续把冷循环泵冰水泵入电极内置管中，此时针尖温度会保持在16～20 ℃，即行射频消融第一个周期（12 min）的治疗。治疗结束后，组织的局部温度将上升至60 ℃，以确保杀死肿瘤细胞。单针电极可以产生3 cm的凝固灶，集束电极产生的球形凝固灶约6 cm。本组肿瘤直径2.5～5.5 cm，根据肿瘤消融的情况，必要时可行多次、多点的消融。医生在操作结束前，需调节输出的功率，使针尖的温度保持在90～110 ℃，为了使针道碳化止血，该温度需持续10 s左右，以确保杀死肿瘤细胞。一般＜3 cm肿瘤射频消融治疗一个周期12 min即可，＞3 cm的肿瘤需行射频消融24～36 min。本组患者射频消融时间为24～72 min。射频后取组织活检送病理检查。

2 结果

对22例孤立肾肾细胞癌患者实施了射频消融治疗，术中可以清晰见到局部的肿瘤组织塌陷固缩，22例患者手术过程顺利，手术均成功。本组平均手术时间（100.10±20.15）min，术中平均出血量（120.0±30.8） mL，无术中输血病例。术后 1 例出现继发性出血，在保守治疗无效后，急诊进行了选择性肾动脉栓塞术；术后 2 例患者发生尿瘘，其中 1 例保守治疗 4 周痊愈，另 l 例患者保守治疗无效行选择性肾动脉栓塞术；术后出现明显肾区疼痛 3 例，给予止痛药物后缓解。无肾衰竭及感染病例发生；无腹腔镜手术相关并发症；术后复查血红蛋白（Hb）、红细胞沉降率（ESR）、血肌酐（Scr）、总肾肌酐清除率（Ccr）、肾核素动态显像测肾小球滤过率（ECT-GFR）较术前无显著性变化；术后 6 周对射频消融后的肿瘤区域进行肾脏增强CT平扫加三维重建扫描，呈现完全低密度影像，证明病灶已完全消融。对患者进行术后随访3～24个月，定期行CT、超声造影来评价治疗效果。本组 22 例患者均生存，未出现局部复发及远处转移病例。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理

本组 22 例孤立肾肾细胞癌患者，因为患者唯一有功能的肾脏发生了恶性肿瘤，患者会感到非常焦虑。一方面害怕手术失败肿瘤不能根除，另一方面害怕手术后肾脏失去功能而需要终身透析，甚至危及生命。因为几乎所有患者都有双重心理压力，护理人员首先应与患者及家属建立良好的信任关系，耐心倾听患者主诉，了解患者目前的心理状况，对射频消融治疗的方法、原理及注意事项等相关知识进行告知并指导，讲解时尽量用浅显易懂的语言，为患者提供正确的医疗信息，引导患者及家属面对现实。帮助患者建立战胜疾病的信心和勇气。此外还要强化患者社会支持系统及经济保障。对此类患者可适当放宽探视制度或进行弹性探视制度，以减轻患者住院初期、术前的精神压力以及术后的痛苦，使其顺利度过心理危机，保证积极地配合治疗护理。

3.1.2 术前检查

本组患者多伴有高血压、糖尿病、心脑血管病等。术前完善各种检查，做好各脏器功能评估，纠正内科合并症。本组高血压患者 10 例，糖尿病患者 3 例，脑栓塞病史 1 例，肝硬化病史 1 例，针对性进行降血糖、降血压、保肝治疗，并进行药物及饮食调节，血压控制在140/100 mmHg左右，餐后2 h的血糖控制在11.0 mmol/L以下，空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下方可手术。心脑血管病史患者1例，入院时详细询问患者服药史，若曾服用阿司匹林等药物，需要停药 1 周方可手术。手术前常规查Hb、ESR、Scr、Ccr、ECT-GFR、CT和超声造影。

3.1.3 皮肤准备

术前嘱患者洗澡，术日备皮，保持双腿皮肤清洁干燥，防止射频电极连接板与腿部皮肤接触不良[2]。

3.1.4 一般准备

嘱患者术前8～12 h禁食、6～8 h禁水，术前晚给予灌肠或口服复方聚乙电解质散。术晨测量生命体征，排空膀胱，备齐术中物品。

3.2 术后护理

3.2.1 心理护理

患者术毕回病房，第一时间告知患者手术成功，以缓解患者紧张、焦虑的心理。多数患者惧怕术后肾功能因为手术受到影响，所以护士要关注患者术后复查肾功能的结果，并及时告知其术后复查结果与术前变化不大。2 例患者于术后4～12 h出现每小时尿量小于100 mL，患者害怕手术影响了肾功能，及时补足液量并调整输液速度，同时做好心理护理，帮助患者顺利度过生理、心理危机。

3.2.2 一般护理

3.2.2.1 病情观察 患者回房后给予持续生命体征监测，腹腔镜手术后需给予持续低流量吸氧直至病情平稳。保持敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。在输液期间要加强巡视，控制好滴速，以免增加肾脏负担。

3.2.2.2 体位指导 患者术后绝对卧床6～12 h，若无出血等异常情况，一般于术后24～48 h后下床活动[3]，卧床期间双下肢使用气压泵治疗，2 次/日，每次30 min，以防止发生静脉血栓。避免用力过猛和过早活动，导致腹压骤增发生穿刺点出血。也应避免活动量过大而出现不适。

3.2.2.3 饮食护理 腹腔镜手术后12 h可饮少量温水，未出现腹痛、腹胀不适等情况可进少量半流质

或流质饮食，以后慢慢恢复至普食、低盐低脂饮食或糖尿病饮食。

3.2.3 引流管护理

腹腔镜术后一般保留腹腔引流管，术后需妥善固定引流管，防止因翻身或下床时滑脱或打折。保持引流通畅，密切观察引流液的量、颜色、性质，怀疑感染时留取标本化验。如引流液颜色转为鲜红色，液体量突然增多，怀疑有出血，应及时通知医生。术后每日引流量逐渐减少小于5 mL时，可考虑拔除。

3.2.4 尿管护理

患者术后留置导尿管 1 d，一般于次日晨拔除。密切观察尿液的颜色、性质、量。若尿量突然变少、增多或出现鲜红色血尿应立即通知医生。拔除尿管后，指导患者多饮水，有尿意即刻去排尿，避免憋尿。一般次日晨需行尿常规检查。

3.2.5 肾功能监测

有学者认为，虽然治疗肾细胞癌应用射频消融术安全性较高，但术后Scr可升高13%～16%[4-5]，对于部分肾切除患者也是如此。对于本组22例患者中，术后应密切监测肾功能的变化，定期复查Ccr、BUN，准确记录患者 24 h尿液出入量，密切观察术后每小时的尿量及第一次排尿时间。根据患者出入量，行补液治疗以避免急性肾功能衰竭，治疗过程中尽量避免应用肾毒性药物。如果患者突然出现皮肤瘙痒、恶心、呕吐、厌食、尿少等不适时，及时通知医生。本组 2 例患者出现短时间少尿情况，经及时补足液量，未见急慢性肾功能不全的发生。

3.2.6 并发症护理

3.2.6.1 出血 射频消融术后大量出血发生率为2%[6]，临床可表现为肾周血肿、血尿，多会自限性好转，勿需特殊治疗此并发症的可能性与肿瘤直径成正比。且中央型肾肿瘤比外生性发生概率大。导致术后血尿是由于电极置入了肾集合系统，因此要密切观察尿液，同时注意患者的意识情况，如果出现面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降等情况，应及时加快补液速度，补充血浆等胶体液，同时通知医生尽早处理。术后患者中有8例出现短暂的镜下血尿，随着术后时间的延长，很快自行消失。出院后1 周出现继发出血 1 例，保守治疗无效后，急诊行选择性肾动脉栓塞术后患者痊愈。

3.2.6.2 邻近器官组织损伤 按护理级别巡视病房，每日测量患者腹围，如患者出现腹痛、腹胀、压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激症状时，须警惕肝脏、胰腺损伤及结肠穿孔等情况的发生。本组患者腹部体征均正常，是因为手术中充分暴露了肾脏，从而避免周围脏器损伤发生。

3.2.6.3 尿瘘 若射频消融区域损伤肾集合系统，术后即有发生尿瘘的可能。巡视病房要注意观察引流液的量、颜色、性状，如果引流液量增多，颜色为淡黄色尿液样，收集引流液标本送检，进一步确定是否有尿瘘。尿瘘可引起患者出现低热，体温变化也可协助确诊是否存在尿瘘。本组术后发生尿瘘 2 例，1 例保守治疗4 周痊愈，另 l 例经保守治疗无效后行选择性肾动脉栓塞术。3.2.6.4 输尿管狭窄 多为射频热损伤所致输尿管损伤。Hwang等[8]报道了射频消融术后2 例肾盂输尿管连接处狭窄病例，行介入治疗后好转。本组22 例患者术后超声造影及CECT未见明显肾盂输尿管改变。

3.2.6.5 发热 射频消融术后患者普遍体温增高，这可能与局部坏死组织吸收以及射频过程中产生的高热刺激有关。术后出现不同程度发热的22 例患者中，体温均达到（38.0±0.5） ℃，因此鼓励患者大量饮水，并适当给予物理降温，无效则遵医嘱给予药物降温后，体温于术后2～3 d恢复正常。

3.2.6.6 肾周疼痛 肿瘤组织因射频的热效应而升温，发生了凝固性坏死，充血水肿的肿瘤周围组织导致肾包膜紧张度升高，从而引起疼痛[9]。22 例患者术后均出现不同程度疼痛，心理疏导及转移注意力等方法无效时，根据医嘱给予止痛药。术后2～3 d后疼痛自然缓解。

3.3 出院指导

3.3.1 心理护理

孤立肾患者较普通患者心理负担重，更加普遍担心肾脏功能及癌症预后问题。因此更应该做好心理护理、出院指导、健康教育，使患者保持稳定情绪及乐观心理。

3.3.2 活动与休息

术后1个月避免重体力劳动，避免提重物、避免劳累、久站等。

3.3.3 饮食与药物

鼓励患者进高热量、高维生素、低蛋白、粗纤维饮食，忌辛辣食物，戒烟戒酒。需适量喝水，但不可多，防止加重肾脏负担。用药需慎重，禁用对肾脏有损害的药物如氨基糖甙类等。

3.3.4 定期复查

术后1、3、6个月、1年复查肾脏CECT及CT三维重建，了解患侧有无肿瘤组织残留及复发，如复查结果局部有肿瘤组织残留及复发可再次行射频消融或行药物治疗。

3.3.5 自我护理

对孤立肾患者来说，要避免外伤，随时注意尿量的变化及腰腹部不适感。避免从事损害肾脏的工作及运动。

4 小结

孤立肾指先天性孤立肾，对侧肾切除后保留肾、移植肾、功能性孤立肾等。孤立肾担负着调节机体水、电解质酸碱平衡，维持机体内环境稳定的功能。但孤立肾患者缺乏对侧肾脏代偿作用，极易出现尿毒症而危及患者生命，急性肾衰竭会给个人、家庭、社会带来巨大负担。射频消融术是一种被国内外学者认可的治疗肿瘤微创、安全有效的方法。同时也为孤立肾肾癌的治疗提供了一种可供选择的治疗方案，疗效令人满意。个性化的心理护理，充分的术前准备，完善的术前辅助检查,精心的术前、术后护理、并发症的预防，严谨的健康教育是手术成功的关键。

[1] 刘光香, 纪长威, 李笑弓, 等. 射频消融治疗肾脏肿瘤研究进展[J]. 临床泌尿外科杂志, 2007, 22(10): 794, 796.

[2] 吴沛宏, 赵明, 范卫君, 等. 肺部实体肿瘤射频消融治疗的近期疗效观察[J]. 中华放射学杂志, 2002, 36(4): 321-322.

[3] 左艳霞. 手助腹腔镜下肾癌根治术患者围手术期的护理[J]. 现代护理, 2008, 14(5): 660.

[4] SYVANTHONG C, WILE G E, ZAGORIA R J, et a1. Effect of radiofrequency ablation of renal tumors on renal function in patients with a s01itary kidney[J]. AJR, 2007, 188(6): 1619-1621.

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[7] 李葆华. 射频消融治疗肝癌的护理[J]. 现代中西医结合杂志, 2008, 17(2): 297.

[8] HWANG J J, WALTHER M M, PAUTLER S E, et a1. Radio frequency ablation of small renal tumors: intermediate results[J]. J Urol, 2004, 171(5): 1814-1818.

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(责任编辑：刘俊华)

Nursing experience on laparoscopic radiofrequency ablation of solitary renal cell carcinoma

HAO Jie, YU Honglian
(Department of Urology, The Second Hospital of Baoding City, Baoding 071000, china)

Objective To investigate perioperative nursing experience assisted laparoscopic radiofrequency ablation of solitary renal cell carcinoma. Methods A retrospective analysis of 22 cases of solitary renal cell carcinoma in the Second Hospital of Baoding, patients were all solitary renal cell carcinoma, including three cases of solitary kidney renal cell carcinoma, one case’s kidney had been removed, seven cases with the contralateral kidney cancer metastasis or new cancer, 12 cases with functional isolated. The 22 patients were assisted laparoscopic radiofrequency ablation. Results 22 patients surgical were successed, 1 case experienced secondary to postoperative bleeding, showed failure of conservative treatment, and they were underwent selective renal artery embolization; fistula occurred in 2 cases, one case was improved after 4 weeks of treatment, l case was experienced selective renal artery embolization; renal failure and infection did not occur. Conclusion Thoughtful personalized care is the key measure to the patients with solitary renal cell carcinoma assisted laparoscopic radiofrequency ablation.

laparoscopy; radiofrequency ablation; solitary kidney; renal cell carcinoma; nursing

R473.6

A

1674-490X(2014)04-0051-06

2014-07-03

郝捷（1973—），女，天津人，副主任护师，主要从事临床护理工作。E-mail: 1437357844@qq.com