血管性痴呆的中医辨证研究现状

李轶璠，赵永辰，李德需，高月平

（河北大学附属医院， 河北 保定 071000）

血管性痴呆的中医辨证研究现状

李轶璠，赵永辰，李德需，高月平

（河北大学附属医院， 河北 保定 071000）

通过分析、整理近年有关血管性痴呆的中医辨证治疗的相关文献，发现中医辨证治法充分体现了整体观念、虚实夹杂的中医特色，对治疗血管性痴呆疗效显著，对改善患者认知能力及生活能力，减轻家庭、社会负担方面具有积极作用。

血管性痴呆；中医；辨证论治

血管性痴呆（vascular dementia，VD）是指各种脑血管疾病造成缺血性和出血性脑损害产生的获得性认知功能障碍，属于老年期痴呆的一种，属中医“呆病”“痴呆”范畴，中医又称之为“中风后痴呆”。随着脑血管病发病率的逐步上升，VD已成为中老年人群的常见病、多发病，中国VD的发病率达1.1%～3.0%，约占痴呆总人数的50%。其主要临床表现除了有神经系统的定位损害症状和体征外，还包括定向力、计算力、记忆力、执行能力、语言、情感、人格以及抽象思维判断力等认知功能的受损。相对于其他类型的痴呆，VD预后较好，是唯一可以预防并进行有效干预的痴呆类型，治疗前景广阔，因此，从多层次、多途径治疗VD成为当今研究的热点。

1 中医对痴呆的相关认识

“痴呆”作为中医学名词，首见于汉代《华佗神医秘传·华佗治痴呆神方》，认为由于情志刺激而引发。明代张景岳首次提出“痴呆”病名。《甲乙经》及《针灸大成》载有“呆痴”之名，《资生经》载有“痴证”病名，《医学正传》载有“愚痴”，《辨证录》载有“呆病”，《临证指南医案》载有“神呆”病名。古代这些与“痴、呆、愚”字眼有关的病证与现代医学之痴呆病并不完全吻合。同时，古代医籍中，也有一些没有被命名为“痴呆”的疾病，就其描述看，也应当属于今日“痴呆”，如呆证、健忘、语言颠倒等，部分癫证、狂证、郁证也有些涉及到痴呆病。近代随着中医脑病学的发展，中医脑病学者对VD的认识也更加清晰，共同的认识是本病病性属于本虚标实，与痰、瘀、虚等病理因素密切相关。

2 辨证治疗

VD在中医上属“呆证”“文痴”“健忘”范畴，多发生于中风之后，病位在脑，与心肝脾肾关系密切，病机主要是本虚标实，本虚指肾精不足，髓海失充，是VD的发病基础；标实指痰浊瘀血蒙蔽于脑窍，为重要致病因素。中风之后，脑髓受损，再加上痰瘀夹杂为患，痹阻于脑络，以致元神失养，神机失用，进而发为VD。历代医家及学者从不同的角度对痴呆进行了论述，认为中医辨证治疗是最具有前景的治疗方法。

2.1 从痰浊、血瘀辨证

中医认为“治呆无奇法，治痰即治呆”；王清任有“瘀血也，令人善忘”之说；清代陈士铎创立的洗心汤、转呆汤及还神至圣汤均为从化痰立法。国家名老中医李士懋[1]认为痰瘀互结是血管性痴呆的基本病机。他认为老年人年高体弱，脏腑功能衰退，气、血、津液不能正常运行、输布，从而导致瘀血、痰浊的形成。关东升等[2]认为痰浊既是VD发生同时也是VD病情进展波动的重要因素。痰浊上蒙、瘀血阻络，痰、瘀日久蕴结壅滞，酿生浊毒，损伤脑髓，渐使脑髓空虚，元神失养，神机失用而发为VD；血瘀也是VD发病的基础病因之一，一方面瘀血停留脑络，直接损伤脑髓；另一方面气血精气难以上输，导致清窍失养，神明失用，发生痴呆。

气为血之帅，气虚则推动血液运行的力度不够，就会导致血液瘀滞难行，阻于脑络，从而形成气虚络瘀证。彭海丽[3]从气虚血瘀论治VD，以补阳还五汤加味治疗VD，结果表明补阳还五汤具有扩张血管、降压、改善微循环、抗血小板聚集、增强机体耐缺氧能力、抗动脉粥样硬化、促进神经系统损伤修复等作用。

胡玉萍等[4]从痰热论治VD，认为其病机为本虚标实，本虚在于五脏尤其是脾肾亏虚；其标实在于痰浊蒙蔽脑窍，闭阻脑络，火热蕴结脑府，脑窍昏蒙，虚实之证互为因果，形成恶性循环，从而导致呆病发生。

以上文献均提示从痰、瘀辨证论治VD，可明显改善预后，提高患者生活质量，同时痰瘀作为基础因素，又可与虚、热、毒等病理因素兼夹为患，临证时当仔细辨析，方可提高疗效。

2.2 从热毒内盛辨证

热毒引起的VD在临床上并不少见，痰瘀日久，化热化毒，损伤脑髓是VD的病理基础，故运用清热解毒法治疗VD亦可疗效显著。

周晓卿[5]探析VD的中医病机，他认为VD病属本虚标实，标实主要是痰热瘀浊等毒邪，毒损脑络，从热毒方面剖析了VD的病理因素。刘方等[6]用具有清热解毒、芳香开窍功效的中药制剂清开灵注射液治疗VD实证患者，结果表明可有效改善智力障碍，促进神经功能恢复。可见热毒是血管性痴呆的一个重要病理因素。潘德祥等[7]结合VD病机，认为痴呆应从火论治，其病因虽与痰浊、瘀血、肾虚、抑郁及情志因素密切相关，然其发病皆以化火为终端。

可以看出，大多医家都把热毒内盛作为VD的病理因素之一，但一般很少有单纯的实证出现，大多都是虚实夹杂。

2.3 从络病辨证

络脉为营卫气血津液输布贯通的枢纽，络脉空虚为VD发病基础。清代叶天士提出“久病入络”，在《临证指南医案》中提到“初为气结在经，久则血伤入络”，VD主要是病后脏腑虚衰，肾精亏虚，脑髓失养，复加痰浊、血瘀为患，使痰、瘀、虚互结上充，损伤脑络而致神机失用，从而发生学习、记忆功能障碍。

余玲等[8]认为VD以久病入络，脉络空虚为主要病机，治疗以通络为基本，根据病情本虚标实的属性，治疗以通补为宜，偏虚者宜补虚养络为主，偏实者宜祛邪通络张为主，取得较好疗效。刘海涛，邓文权[9]认为血管性认知障碍的病位在脑络，而脉络虚滞是其病理基础，认为叶天士所云“至虚之处便是留邪之地”指的就是络脉空虚后即可产生络脉郁滞的病理状态，故治疗要从整体上补虚益损、疏通郁滞，从微观上调整脑络功能。韦云等[10]认为，神经亏虚，脉络空虚是VD的发病根本，痰浊瘀血，络脉阻滞为VD的主要病理变化。因此，提出在治疗血管性痴呆的过程中要抓住络脉空虚和络脉阻滞两大环节，这是治疗取效的关键。

运用络病理论治疗血管性痴呆，既是对中医络病学理论的继承，也是其临床应用的发展，医务人员应该重视这一理论并将其发扬光大。

2.4 从脏腑辨证

2.4.1 从肾论治

清代王清任曾指出：“高年无记性者，脑髓渐空”。说明肾脏虚损在VD发生中起着至关重要的作用。唐学敏等[11]根据张书文教授治疗VD多年经验，认为肾亏是其重要病理基础，气虚是其重要病理因素，血瘀是其主要致病因素，故临床当以补肾益气活血辨治。同样，孙小平[12]认为VD病机以肾虚为主，同时与痰瘀内阻密切相关，并采用益气补肾活血化瘀方治疗VD，疗效显著。黄太权等[13]认为VD为本虚标实，创补肾益精方，通过补益肾气、填精益髓等法，结果表明在一定程度上可改善VD患者的认知功能。乔之龙等[14]认为肾虚为VD发生的根本，治疗应以补肾填精为主，并应用六味地黄丸加减独创补肾益智汤治疗VD取得较好疗效。冯莹莹[15]认为VD的发生发展与肾虚有着密切关系。肾精充足则脑髓充实，反之则肾精亏虚，髓海失养，则记忆力减退，智能障碍。因此，他认为治疗血管性痴呆应当注重补肾，现代药理研究也证实，补肾类中药如何首乌、淫羊藿、枸杞子等具有改善记忆障碍或增加老年人记忆能力的作用。

《医方集解》云“肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。许晶[16]通过检索近年来VD治疗进展，发现近代医家多采用补肾法治疗老年VD，如补肾益气活血法，补肾益智法等、均表明取得了良好疗效。

中医认为肾虚是痴呆的病理基础，肾精不足，脑髓失养，神机失主而发为痴呆。易亚乔等[17]通过收集826例VD患者资料，结果表明，治疗血管性痴呆中医从肾论治用药，结合西药比单纯西药治疗总体疗效要明显。由此可看出，补肾在治疗VD中的重要作用。

2.4.2 从肝论治

《中医内科学》认为，肝气郁结，肝气乘脾，脾失健运，聚湿生痰，蒙闭清窍，神机失用而成痴呆[18]，从肝论治，可减少痰瘀产生，从而阻止VD病情加重。李冰[19]认为，VD为肝失疏泄引起，湿、痰、瘀、郁均系肝失疏泄所致。提出从肝论治，以疏肝、养肝、柔肝、平肝潜阳为主，佐以活血化瘀、涤痰开窍醒脑益智之法。盛国滨、赵庆杰等[20]认为VD病机为肝阳上亢，应用具有益智安神、补益肝肾、平肝潜阳功效的天麻钩藤饮加减治疗本病疗效显著。王速轮[21]等人认为肝郁血瘀为VD基本证型，肝之气机失调日久，损伤气血，则使心神失养，并研究验证了调肝化瘀颗粒为临床治疗VD的有效药物。

2.4.3 从肺论治

《素问·灵兰秘典论》提到：“肺者，相傅之官”；《灵枢·天年》中记载：“肺气衰，魄离，故言善误”。肺朝百脉，通调水道。肺宣降失常则气虚痰阻，浊毒滞腑。临床流行病学认为肺失宣降，腑滞浊留是 VD 的重要发病因素[22]，病位在肺及其相表里的大肠。方用宣肺降浊功效中药则效果显著；王金桥等[23]认为气虚生痰，痰瘀互结于脑窍发展为VD，针对虚实夹杂病机，在《永类钤方》补肺汤基础上联合活血补血中药，自拟补肺复聪汤以补肺理肺、升阳益髓、化瘀祛痰，治疗 VD 较脑复康对照组效果显著。

2.4.4 从心脾论治

中医理论认为，心藏血，脾统血，气血上充，则脑思维灵敏，耳聪目明。心脾充盛，脑髓得养，反之则气血不足，脑髓失充进而发展为VD。

魏孟玲[24]认为心脾两虚是 VD发生的主要病机，治疗应以补益心脾为主，方以归脾丸加减，可有效提高MMSE积分，对心脾两虚证VD具有改善作用。韩玉晶[25]应用豁痰开窍健脾汤药治疗VD，对于改善大脑血循环与侧支循环，增加脑血流量、改善血液流变性、清除自由基、延缓衰老、提高智力、增加记忆功能具有良好的疗效。

3 展望

综上所述，近年来中医对VD的病因病机、辨证治疗的研究进行了多方位探讨，完善了多角度的辨证治疗方法，充分发挥了中医药特色。但是，中医对VD的辨证分型缺乏量化指标，临床效果评价标准尚不统一，缺乏系统的整体治疗方案而仅局限于临床经验总结，且未能与生理生化研究相关联，影响了治疗本病的科学性、可重复性及远期疗效评估。如果在研究中能应用权威的评价标准，注意中医病因病机特点，科学地复制动物模型，并与国际接轨，与现代医学相结合，中医药必会为治疗VD带来美好的前景。

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（责任编辑：高艳华）

Research status on Traditional Chinese medicine dialectical of vascular dementia

LI Yifan, ZHAO Yongchen, LI Dexu, GAO Yueping
(Affiliated Hospital of Hebei University, Baoding 071000, China)

Traditional Chinese medicine dialectical therapy for vascular dementia fully embodies characteristics of holism concept and Deficiency-excess mixing of Chinese Medicine by analyzing recent research on dialectical therapy of vascular dementia which has a significant effect on the treatment of vascular dementia. It also plays a positive role in improving the patients’ cognitive ability and lessening their family and social burden.

vascular dementia; traditional Chinese medicine; treatment based on syndrome differentiation

R25

A

1674-490X(2014)02-0093-05

2014-03-07

河北省重大医学科研课题资助项目（2013067759）

李轶璠（1983—），女，河北保定人，主治医师，主要从事中西医结合防治脑血管病及其并发症研究。

赵永辰（1969—），男，河北定州人，主任医师，教授，硕士，硕士生导师，主要从事中西医结合防治脑血管病及其并发症研究。E-mail: zhaoyongchen69@163.com