球囊扩张经皮肾镜通道建立在肾鹿角形结石中的应用

刘平，杨文增，安丰，古德强，崔振宇

（河北大学，河北 保定 071000）

经皮肾镜取石术（PCNL）是治疗肾结石的有效方法，随着腔内泌尿外科技术的不断发展，已逐渐成为肾结石、输尿管上段结石治疗的首选方法，尤其对于较大的鹿角形结石，如何快速有效地建立经皮肾通道、减少损伤是PCNL的关键。2012年8月至2013年8月河北大学附属医院泌尿外科采用球囊扩张建立经皮肾通道治疗鹿角形结石患者35例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2012年8月至2013年8月就诊于河北大学附属医院的35例鹿角形肾结石患者，其中男性21例，女性14例；年龄35～76岁；右肾结石19例，左肾结石16例，结石直径4～9 cm。患者术前均行泌尿系彩超、CT、静脉肾盂造影了解肾脏基本情况及结石大小，积极控制泌尿系感染及基础病。

1.2 手术方法

患者连续硬膜外麻醉成功后，先取截石位，利用输尿管镜将F5输尿管导管逆行插入患侧输尿管至肾盂，导管远端与尿管固定，改俯卧位，腹部垫以厚垫将肾脏向上托起，输尿管导管连接0.9%氯化钠溶液建立“人工肾积水”。术中采用B超定位，穿刺点选择第12肋尖或11肋间与腋后线交界附近，选择尽可能多的清除结石的位置通过肾脏穹窿处穿刺，穿刺成功后置入导丝，并用直尺测量穿刺深度，尖刀切开皮肤约1 cm，用F8筋膜扩张器沿导丝先将穿刺通道扩张，再沿导丝将球囊导管置入穿刺通道，球囊扩张导管放置深度略深于穿刺深度1～2 cm，观察球囊导管末端是否有尿液流出，再利用压力泵将球囊扩张至F24，压力维持3～5 min，顺球囊推入配套的F24镜鞘，排空球囊中液体，将球囊扩张器退出通道，置入肾镜寻找结石，应用超声探杆将患肾结石清除，术后留置肾造瘘管。

2 结果

35例患者均成功建立经皮肾通道，其中4例患者因结石较大，通过叩击肾区亦无法触及平行肾盏中结石而建立双通道，2例患者术中联合输尿管软镜用套石篮将结石从肾盏移至肾盂，再将其击碎、吸出，手术均顺利。从穿刺到肾镜置入，单个通道建立时间4.5～8.6 min，平均约6.5 min；术中出血150～200 mL，肾脏黏膜无明显损伤。术后患者复查尿路平片，31例患者无明显结石残留，清石率为88.6%，4例患者结石残留，0.5～0.7 cm，术后给予体外冲击波碎石术及排石药物联合治疗，3个月后结石均排出。所有患者术中、术后均无周围脏器损伤，无输血及集合系统穿孔等并发症发生，连续随访3～12个月，无明显并发症发生。

3 讨论

肾结石的大小、形态以及在集合系统部位的不同，肾结石的清除率亦不同。肾鹿角形结石是肾结石中较为复杂的结石，临床处理难度较大，传统开放性手术并发症多，清石率较低，出血率高，甚至存在肾脏丢失的风险。腔内碎石设备的发展使得PCNL迅速取代传统的开放性手术，成为治疗上尿路结石的主要方法[1-2]，尤其在治疗复杂性肾结石方面已成为首选方法[3]。经皮肾镜气压弹道碎石、超声碎石、钬激光等是目前治疗上尿路结石的有效手段。PCNL不仅具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优势，还为再次手术治疗留有余地[4]。而影响PCNL手术疗效的关键在于经皮肾镜通道的建立，建立理想的工作通道是成功碎石的先决条件[5-6]。目前国内大多采用筋膜扩张器联合金属叠扩的方式建立通道，但此法步骤较复杂，多次轴向扩张对肾脏产生剪切作用，增加了对肾脏组织破坏及肾脏出血的风险，同时，多次的扩张存在通道丢失的风险，也易引起通道深浅的改变而增加了肾脏集合系统穿孔的几率。近年来球囊扩张法建立经皮肾通道在欧美等国家逐渐占据主流地位，许多学者认为球囊扩张迅速、安全、有效，是建立经皮肾通道的标准方法[7]。Safak等[8]认为球囊扩张器能一次性扩张建立通道，不仅能减少手术步骤，还可降低通道丢失及穿刺过深的几率，球囊扩张使穿刺通道实行均匀、缓慢扩张，有效减少了穿刺通道血管损伤和出血，视野清晰，有利于提高清石率。Tomaszewski等[9]也认为采用球囊扩张法建立经皮肾通道造成集合系统穿孔率较低，出血少，用时短。Joel等[10]认为既往有肾脏开放手术史患者中因瘢痕组织等因素约25%不适合采用球囊扩张，而非开放手术史患者中失败率仅为8%。采用B超引导下穿刺球囊扩张建立标准通道，穿刺成功后应用筋膜扩张器沿斑马导丝一次性扩张至F8，置入球囊导管，利用压力注射泵将球囊缓慢扩张至F24，3～5 min后顺球囊推入配套的F24镜鞘，置入肾镜寻找结石并将可见结石清除。

经临床实践操作，体会如下，患者在术前应练习腹部垫枕俯卧位，以避免出现术中因体位因素终止手术；对于肾轻度积水及不积水的患者，输尿管导管应连接加压的0.9%氯化钠溶液以建立“人工肾积水”；选择距结石距离最短且能够最大程度碎石的部位为穿刺点。球囊扩张操作要点：穿刺成功后，测量皮肤到肾脏集合系统的距离，因球囊的前端有约1 cm左右无扩张作用，故球囊扩张导管放置深度要比穿刺深度略深1～2 cm，观察球囊导管末端是否有尿液流出，以确保球囊完全通过肾实质进入肾盂或肾盏；压力注射泵将球囊充盈至25～30 atm，维持3～5 min，沿球囊置入F24工作鞘时，动作要轻柔，注意扩张的方向及深度，避免副损伤的发生。

通过球囊扩张导管的应用，其优点有：（1）球囊扩张建立经皮肾通道简单易学；（2）穿刺成功后，球囊扩张一步到位，避免了多次扩张导致的通道丢失及肾脏集合系统穿孔的几率；（3）球囊扩张通道一次成形，利用球囊横向扩张的作用力，使通道周围的血管被向外推开并起到压迫作用，减少了肾实质血管损伤出血的几率，同时因工作鞘与球囊对合良好，表面光滑，方便镜鞘的顺利推入，也减少了肾脏损伤的几率。

通过球束扩张建立经皮肾通道对肾鹿角形结石的治疗证实：使用球囊扩张建立经皮肾通道操作简单、快速，明显缩短了手术时间，较筋膜扩张器和金属叠扩建立通道，球囊扩张避免了反复扩张所致的肾脏损伤及通道丢失，有效地减少了因血管损伤所致的肾脏出血，碎石过程中视野清晰为肾鹿角形结石患者提供一种较好的治疗手段。

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