浙江省县级公立医院改革成果分析

张海红 杜 汋 刘 薇 华 勇王贺胜

1 天津医科大学，天津，300070；2 天津市卫生局，天津，300070

新一轮医药卫生体制改革(新医改)明确了我国卫生事业发展的基本理念，架构了深化医药卫生体制改革“四梁八柱”的基本框架，确立了新医改在第一阶段重点突破的5项基本工作。持续有效地推进医改，必须对前期的成果进行不断地总结与完善。对新医改进行科学的评价不仅要评价其成效，还要评价其过程和进展。本文对浙江省县级公立医院的改革情况进行考察，对已取得的成效进行客观评估，讨论下一步医改面临的挑战，并提出了建议和对策。

1 试点县级公立医院综合改革主要措施及取得的成效

1.1 试点县级公立医院综合改革的主要措施

1.1.1 建立基本药物制度，破除以药养医机制。在全国试点县级公立医院取消药品加成，按药品实际购入价进行销售。制订了县域药品控制目录、国家基本药物目录，控制抗菌药物销售比例，规范了医务人员用药，并且各县市根据当地实际情况采取各种措施鼓励药品零差率销售。其中浙江省丽水市遂昌县通过调整医务人员医疗服务价格，充分体现了医务人员的劳务价值，从而顺利推进并实现药品零差率销售，真正改变了医院以药养医的局面。浙江省绍兴市制定了药品销售总额的30%靠政府财政补贴和70%靠医疗服务价格的政策，彻底切断以药养医的利益链条。实行药品零差率销售，减少了患者药品费用支出，实现公立医院的公益性。

1.1.2 调整医疗服务收费结构，提升医务人员劳动价值。浙江省通过调整手术费、治疗费、护理费、诊查费、床位费5项医疗服务价格，提升了医务人员劳动力价值，以此来调动医务人员的积极性。上调各项价格后，增加的收费占上一年度药品差价(药品加成15%与未加成药品收费的差额)的60%-90%。各试点县根据本县财政投入的多少来确定调价的总量。浙江省绍兴县在制定县级综合改革试点工作实施意见的基础上，出台了药品价格调整政策、加大财政投入政策、医疗保险改革以及医院内部运行机制改革等政策。浙江省桐乡市制定了新农合实施意见和公立医院绩效工资实施办法。桐乡市确定调价后增量占药品加成的87%，绍兴县为70%。

1.1.3 充分发挥医保政策的调节控费杠杆作用。医疗服务价格调整后，基本医疗保险和新农合同步做出相应调整，在不增加患者实际医疗费用的同时，发挥医疗保险对医疗费用的制约作用，规定当年试点医院要做到门诊次均费用和出院次均费用的“零增长”。桐乡市还制定了“节约分享、超支分担”的政策：医疗费用总额以上一年为基数，按前3年门诊、住院增长幅度确定；门诊、住院次均费用按上一年基数，下降奖励医院60%，超支部分由医院负担60%。

1.1.4 加大财政保障力度，强化政府职责。县政府加大对公立医院的资金投入力度，对符合条件的医院的基本建设和必要设备的采购、医院重点学科建设、事业单位人员工资补助、政策性亏损补贴等给予支持。公立医院符合国家规定的离退休人员费用由财政根据国家规定核定补助。桐乡市公立医院离退休人员原已纳入事业单位养老保险，改革后县政府按照3.5万元/人的标准补偿离退休人员单位补助部分，另外医院历史债务本息的60%由政府承担，其他事项一事一议。上述几项财政补偿，超过了调整医疗服务价格不足的13%。绍兴县财政补助公立医院取消药品差价后调整医疗服务价格缺口30%部分；“五险一金”单位缴费补助1.7万元/人,仅此一项县医院每年能得到补助1600万元(以往每年财政补助仅100多万元)。特别是扶持医院重点学科发展补助，按照绍兴县县委、县政府关于加快社会事业转型发展的若干政策意见，对引进的医学人才由人民政府给予每年5万-15万元专家生活补贴和10万-30万元一次性安家费，还有对学科建设和科研成果、医院上等级等方面的优惠奖励政策。

1.1.5 强化医院内部管理，严格控制均次费用。实行药品零差率销售，打破了在以药养医机制下医院和医生的利益共同体。由于医保部门对门诊均次费用和出院人均费用等一系列指标进行了严格控制，为了确保医院的社会利益和经济利益，医院由以往的默许、甚至鼓励医生多开药，而变为现在的主动加强管理、限制医生乱开药行为，注重控制成本、严格控制费用增长。桐乡市人民医院2012年3月与2011年同期比较，门诊次均费用下降5.1%，住院次均费用下降6.3%，药品比例由52%下降为40%，门诊人次增加25.3%，住院人次增加19.5%，业务总收入增长9.3%，而收支结余增长幅度达到15.5%。绍兴县中心医院2012年3月在门诊人次、住院人次分别增长27.3%和11.5%的情况下，门诊人次药品费用和住院人次药品费用分别下降11.6%和10.8%，药品比例由44.6%下降到38%。

1.2 试点县级公立医院综合改革取得的成效

成功推进了县级医院综合改革试点工作，政府财政投入增加，体现了医疗机构的公益性。各试点城市人民政府、各级卫生行政部门均担负起自己的历史使命，加强组织领导、落实任务责任，全力以赴推进公立医院改革工作。①打破“以药养医”机制，控制医药费用过快增长取得到了初步成效。通过医疗服务价格调整，体现了医务人员的技术劳务价值，医务人员合理收入有所提升，也激励了医务人员努力提高服务水平和质量。②通过对国家卫生政策的宣教，获得患者的理解与支持。老年患者、慢性病患者药费下降，看病的支出减少，受益更多，患者满意度有较大提升。③由于医保对人均门诊费用和人均住院费用进行了严格的控制，各医疗机构也加强了管理，医保费用增加在合理的范围内。同时，尽管均次费用下降，但患者总量上升，因此医院总收入进一步增加，医院的服务能力也得到了提高。

2 存在的问题

2.1 结构性问题

2.1.1 医疗资源配置区域性不平衡。目前大多数城市卫生资源过多集中在城市中心位置，公共卫生和基层医疗机构卫生资源严重不足，尤其郊区及农村地区分布薄弱，每千人口拥有的床位数量、医护技人员分布严重失衡，导致城乡居民不论大病小病都去大医院就医，这也是导致看病难的直接原因[1]。

2.1.2 医疗服务价格调整幅度仍有限。改革试点并非一帆风顺，由于药品价格下降，医院的门诊量大幅上升。一刀切的调价使部分收费项目不合理。门诊收费价格调整补偿不足，以弥补药品差价为主，而不是以医疗服务成本为依据。通过合理有效绩效考核，财政补助及医务人员收入与工作量挂钩，切实体现医务人员的劳动价值[2]。

2.1.3 药品价格虚高问题未根本解决。虽然国家通过建立基本药物目录及实行药品零差率政策，药品价格虚高问题有所缓解，但并未从根源上解决问题。对于基本药物的需求量与供应量的不均衡还有待国家进一步制定具体政策予以解决，同时应从根源上通过成本核算控制非基本药物的价格。政府、药厂、医院、医生之间的相互制衡措施仍有待进一步完善。

2.1.4 医疗保障制度尚不完善。医保支付制度中的新型农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险尚未统一管理，仍存在部门职责交叉和分散等问题。应最大限度地整合分散在不同部门相同或相似的职责，统一部门管理，并承担医保资金的筹资和支付管理。同时政府要转变职能，由政府包办转向政府制定规则并实施监管。

2.2 体制性问题

医疗机构所有权与经营权尚未分开，无法确立公立医院独立法人地位；医务人员奖惩机制尚未完善，影响医务人员工作积极性。应建立医务人员优胜劣态机制，通过调整收入分配制度、用人机制、运行机制等来推进卫生事业改革，从而优化医疗服务质量与效率。

应完善药品定价机制，发挥医保杠杆作用，对药物价格的制约作用，通过医保基金付费方式，制约和监督药品价格，杜绝收红包、拿提成，从源头上对药品价格进行控制。

非公立医疗机构是卫生服务体系中不可或缺的重要组成部分，目前社会资本进入医疗领域仍存在着经营压力大、发展空间小、技术人才缺乏、监管体制不健全等诸多困难和问题。应该通过鼓励社会资本办医，形成多元办医格局，营造公平、公正、公开竞争的医疗服务市场环境[1,3]。

3 建议和对策

3.1 充分发挥政府主导作用

县级公立医院综合改革试点工作需要多部门协同配合，从而积极稳妥地推进县级公立医院综合改革工作。落实财政投入政策是确保公立医院公益性，控制医疗服务成本，规避医务人员趋利行为的根本保障[4]。

3.2 调整医疗服务价格，充分调动医务人员的积极性

医务人员是改革的主力军，是推进县级公立医院综合改革试点工作顺利进行的人力保障。在医改的过程中，提高医疗服务价格，实行药品、一次性耗材“零利率”，消除利益再分配的潜在利益分配因素，从而着力体现医务人员的劳务价值，是顺利推进医改的关键。

3.3 落实全民医保制度，有效发挥医保杠杆作用

进一步扩大城镇职工的医保覆盖面，全面做好困难企业职工及离退休人员、农民工、灵活就业人员的医疗保障；做好流浪、乞讨人员的医疗救助，需要政府和社会各界尤其是社会组织与团体的共同推动，以弥补作为第一部门的政府和作为第二部门的市场的不足，实现各个部门之间的良性合作与互动，缓和社会矛盾，适应社会需求，促进和谐社会建设。目前政府对流浪、乞讨人员的医疗救助理念滞后、制度缺失，我国现有的城镇基本医疗保险制度中的各项内容和规定都难以惠及流浪、乞讨人员。建立健全我国的流浪、乞讨人员医疗救助制度是当前必要而紧迫的工作内容之一。医保资金支出是医疗机构的主要收入来源，同时对医疗机构具有约束作用。完善医疗保障体系建设是县级公立医院综合改革试点工作顺利进行的助推器[5]。

3.4 健全药品流通监管机制

药品生产流通与医改的各个环节、各个方面都密切相关。进一步健全和完善药品供应保障体系，将信息化纳入监管体系中，整顿、规范流通秩序，减少流通环节和流通费用，从而遏制药品价格虚高。同时，着力从源头对药品价格进行管控，完善进口药品、高值耗材的价格管理，建立基本药物优先和合理使用制度[6]。

3.5 积极推进非公立医院建设的支撑政策

对非公立医疗机构进行功能定位，通过多部门、多方位合作，给予鼓励支持政策，鼓励优质民间资本进入卫生领域，力争在土地、税收、人才等相关领域取得政策突破[7]。优先发展具有特色专科、高端和特需医疗服务、现代医疗服务业、医疗整形美容等医疗延伸服务的民营医院及实行集团连锁经营的医疗集团，对公立医院、民营医院、社区医院形成梯队性诊疗模式，多途径解决“看病难”问题[8]。

3.6 加强医改的宣传工作

新医改是社会关注的热点问题，正确的宣传是医改顺利进行的保障。要加强正面引导和典型宣传，加大政务信息公开和服务信息公开力度，重大突发事件通过新闻发布会、媒体沟通会等主动回应。开设医药卫生专题频道，普及健康知识，倡导科学、健康的生活方式，开展健康教育、健康促进活动，营造健康氛围，加强预防保健知识宣传，提高群众健康水平和生活质量是医改顺利进行的重要保障[9]。

3.7 搭建医疗卫生信息平台

建立功能完善、链接畅通、资源共享、覆盖城乡的医疗服务链，从而形成覆盖城乡的区域医疗卫生服务信息平台及六大管理系统，即健康档案信息系统、临床信息共享系统、药品招标采购监管系统、卫生业务管理系统、卫生业务与管理联动系统和卫生辅助决策系统。医疗卫生信息化的建设是卫生事业发展的必然要求，是人人享有基本医疗服务的重要手段，是医疗卫生体制改革实现的重要保障[10]。

[1]曹荣桂．公立医院改革进展与挑战[J]．中国医院，2010，14(6)：1-5.

[2]肖先福，刘援增，崔晓东，等．用价值论探讨医务人员的劳动价值与分配原则[J]．中华医院管理杂志，2002，18(11)：641-645.

[3]明世法，李琳．医改进程中的结构性问题与应对[J]．中共石家庄市委党校学报，2011，5(13)：24-27.

[4]冯继红．坚持政府主导，强化公益性质，全面推进县级公立医院综合改革[N]．西部法制报，2011-11-01(5).

[5]康海华．流浪乞讨人员的医疗救助——从社会服务的视角初探其制度化[J]．学习与实践，2009，4：112-117.

[6]高翔，陈荣秋．对中国医药市场监管体系建设的构想[J]．中国新药杂志， 2007(19)：1547-1552．

[7]邓娅，邓世雄．新医改形式下民营医院的发展方向[J]．现代医院管理，2011，9(1)：7-14．

[8]李林，许四虎，廖庆伟，等．深圳市推进社会办医的实践与思考[J]．中华医院管理杂志，2012，28(10)：735-738．

[9]陈竺．把卫生新闻宣传工作摆到重要位置[EB/OL]． (2011-11-16)[2012-09-06].http://www.med66.com/new/201209/pq201209061643.shtml.

[10]王贺胜，杨文秀，徐霁，等．推进天津市城乡基本医疗卫生制度建设的构想[J]．中国卫生事业管理，2011(12)：924-926．