乡镇卫生院对村卫生室管理存在的问题及对策

周慧姊 王晓燕 高 清 王 玉

首都医科大学卫生管理与教育学院，北京，100069

改革开放以来，随着家庭联产承包责任制的实行，农村治理模式发生了重大变化，“政社合一”转变为“乡政村治”。乡镇政府成为国家权力的最低层级，村委会成为了一个村民自治性组织，村民有了自主管理村落事务的权力[1]。村卫生室处在村委会属地范围内，是乡村自治管理的一部分，在业务上受到乡镇卫生院的管理，这种属地与业务分化的管理对村卫生室的生存和发展带来了新的问题。基于此，首都医科大学课题组于2012年8月中旬，以北京市M县作为研究现场，在综合考虑经济发展水平、地理位置、人口数量以及卫生资源状况等因素的基础上，抽取M县的3个乡镇15个村进行实地观察研究。累计观察乡镇政府管理者3人，乡镇卫生院管理者6人，村干部32人，村医17人，村民36人。通过实地观察和深入访谈，对乡镇卫生院对村卫生室的管理现状及问题有了新的认识。

1 乡镇卫生院对村卫生室的管理现状

自2003年北京市医疗卫生管理体制进行“上划”管理的改革之后，乡镇卫生院不再受乡镇政府的领导，而是归区县卫生局领导。县级卫生行政部门委托乡镇卫生院对乡村医生和村卫生室进行技术指导、业务和药品器械供应管理以及绩效考核。

1.1 技术培训

乡镇卫生院每年对村医组织10多次培训，培训主要在每月召开的村医例会上进行。当前的培训仍然是根据《2006-2010年北京市乡村医生岗位培训规划》的内容进行专题培训，主要包括相关医疗法律法规，临床操作技能，各季节常见病、多发病、传染病、慢性病防治及鉴别诊断的理论知识及实操技能，适宜中西医技术，急救(包扎、抢救、搬运等)，合理用药等方面的内容。村医培训的方式主要为播放电教录像结合教材授课，有时由卫生院预防保健科大夫对村医进行培训，培训结束后由卫生院统一组织考核。

1.2 药品管理

本研究中的17所村卫生室， 10所政府购买服务的村卫生室，统一从卫生院采购进药；有7所未被政府购买服务的村卫生室，则会自行从药材公司采购进药。对于村卫生室药品种类的管理，在17所村卫生室中每所村卫生室平均拥有药品164种。被政府购买服务的村卫生室平均拥有药品82种，其中零差率药品比例高于50%；未被政府购买服务的村卫生室平均拥有药品281种，零差率药品几乎没有。药品管理方式为乡镇卫生院定期到卫生室盘点药品，检查进药途径、记录、药品质量、种类、价格等，再由村医每月到卫生院去平帐。

1.3 绩效考核与激励

2008年12月M县卫生局颁发的《乡村医生考核办法》中规定，各乡镇卫生院和村委会联合负责乡村医生的日常管理和绩效考核工作，每年从村医参加学习培训、履行公共卫生和基本医疗服务职能、群众满意度等方面对村卫生室进行2次考核。从每名村医的800元(承担公共卫生公共卫生职责补助400元，承担常见病防治，为群众提供零差价药品职责补助400元)补助中拿出100元作为村卫生室的绩效考核奖金，根据考核结果每半年发放一次。自2013年1月1日起，北京市政府购买服务且取得执业(助理)医师的乡村医生，补助标准调整为1600元(承担公共卫生公共卫生职责补助1000元，承担基本药物零差率销售职责补助600元)，从村医补助中拿出400元作为绩效考核奖金。

本次观察中，在17所卫生室中，8所卫生室的村医表示，卫生院一年平均考核2次；5所卫生室的村医表示，卫生院平均一季度考核1次，一年考核3-4次；3所卫生室的村医表示，卫生院平均一个月考核一次，一年考核12次。其中被政府购买服务的村卫生室均可达到每年考核2次以上，并不定期到卫生室进行检查。考核方式主要有：笔试答题、随访检查(环境卫生、药品、财务记录、处方记录等)、定期上报指标任务完成情况(建档率等)、群众满意度调查。考核结束后，绩效考核奖金根据考核结果每半年发放一次，未被政府购买服务的村卫生室的考核相对松散一些。

2 乡镇卫生院对村卫生室的管理中存在的问题

乡镇卫生院无论在业务水平上还是管理的规范性上，都具有管理好村卫生室的能力。但是村医受聘于村委会，身份处于乡镇卫生院体制外。区县卫生局又委托乡镇卫生院对村医的培训与绩效考核，这种行政管理的脱节势必导致乡镇卫生院对村卫生室的管理有所失效。

2.1 技术指导与培训缺乏针对性，部分村医安于现状

2008年12月M县卫生局颁发的《村卫生室管理办法》中规定：乡镇卫生院每年对乡村医生的培训时间不得少于60学时。观察中发现，虽然卫生院在培训课时及培训频次上达到要求，但培训内容与形式仍有待于改善。卫生院对村医培训管理松散，培训内容缺乏针对性，制定的培训课程缺少中医以及慢病预防与控制相关内容，不符合农村实际。培训方式比较单一、互动较少，只有在急救培训时才会有实践操作。由于乡村医生对医学理论知识缺少系统的学习、知识结构凌乱、医学技能不规范且水平较低，加上个体的文化知识、个人阅历、道德素养等参差不齐，培训课程设置若没有针对乡村医生的特点， 教学质量也就难以提高[2]。因此，虽然76.5%的村医希望进一步提高自己的技术水平，但只有41.2%的村医对参加培训的积极性较高，58.8%的村医表示自己参加培训的积极性不高甚至没有。另外，还有11.8%的村医表示自己去参加培训，仅是因为培训的出勤情况与卫生院的考核结果相关。

2.2 药品管理流于形式，村卫生室服务功能淡化

M县卫生局颁布的《村卫生室管理办法》中明确规定，被政府购买服务的卫生室只能从卫生院统一采购进药，不可通过其他渠道进药，并对零差率药品的销售与预存进行管理。但在观察中发现，乡镇卫生院在对政府购买服务的卫生室进行药品管理时，往往采取宽松的态度。而对于非政府购买服务的村卫生室，要自行从药材公司采购进药。由于没有相应的制约措施，乡镇卫生院对其进药渠道管理处于无序状态，使得零差率药品所占比例太低，村民不能真正享受到零差率药品的实惠。另外，2010年卫生部《关于加强乡村医生队伍建设的意见》文件中规定，乡村医生的主要职责是向农村居民提供公共卫生服务及一般疾病的诊治。该政策落实后，村医的服务大大缩小，输液、小外伤处理等项目均停止开展，虽然一方面可以降低村医的执业风险，另一方面可以减少患者不必要的诊疗时间延误，但卫生室服务范围的缩小以及药品管理的疏散，使得卫生室在功能上趋近于药房或药店，服务功能大大淡化。观察中88.8%的村民表示，村卫生室所能提供的基本医疗服务较为有限，基本上都是一些头疼脑热、感冒发烧等常见病，甚至仅以卖药为主。

2.3 绩效考核机制激励不足，村医职业吸引力下降

本研究中，大部分乡镇卫生院均按照《乡村医生考核办法》的规定进行考核。但58.8%的村医表示绩效考核的实际效果一般。这主要由于现行的绩效考核机制并不完善，人力资源的匮乏使得行业管理部门对医务人员的考核流于形式，村医难以实现优胜劣汰。“重城市、轻农村”的体制缺陷，使村卫生室长期处于自生自灭的状态[3]。绩效考核执行不严格，绩效考核奖金较少，甚至还出现不发的情况；绩效考核金的发放只是在考核合格后补发每月扣除的绩效考核奖金，并非发放额外的奖励；线效考核结果单一，仅为合格，并无优良中差之分，这对于做得特别好的村卫生室并没有起到激励作用。绩效考核也并未考虑不同卫生室所在的村落规模及地形分布，这种“一刀切”政策，导致村医职业吸引力下降，工作积极性不高。而对于未被政府购买服务的卫生室的考核只能起到督促作用，并无实际激励效果。

3 对策

3.1 明确乡镇卫生院对村卫生室的管理关系，充分承担职责

在本次研究中，乡管办主任表示，乡镇卫生院与卫生室之间的主要关系是一种“监督管理、业务指导关系”，更有人认为“卫生院和卫生室之间是一种代管关系”。可见，管理人员对乡镇卫生院与村卫生室的管理关系定位不清楚，会导致乡镇卫生院不能充分发挥主体作用，造成管理不善。因此，应该明确乡镇卫生院与村卫生室的关系，规定乡镇卫生院在对村卫生室进行管理时的管理职责，做到定职定责。

3.2 改革培训机制，立足村民实际需求

当前的乡村医生多为当年的赤脚医生转化而来，技术水平有限、年龄老化，很难在短时间内通过培训使技术水平有质的飞跃，因此，乡村医生培训的重点应放在当地村民的实际医疗需求上，应根据当地村民的疾病谱有针对性的开展培训，在培训内容上在加强村医公共卫生知识培训的同时，加大季节性流行病以及慢病防控的比重，重视当地村民的常见病、多发病诊治，要结合当地实际情况抓临床适用技术培训，提高村医常见伤病的诊治能力，既能增加村医收入，满足广大农民的需求，稳定贫困边远地区的村医队伍，又能提高村医从事公共卫生服务的积极性[4]。在培训的形式上以理论授课和实践操作为主，除了传统的课堂教学，学习者可通过网上学习、阅读专业杂志、电视讲座、远程教育、文字或音响教材等方式便捷学习，提高学习者的兴趣[5]。培训人员以本卫生院医生为主，适当聘请上级医院专家开展专题讲座，并从现有乡村医生中选取经验丰富、口碑较好的村医传授行医经验，树立榜样。培训频率以月为单位，并定期向村医征求培训意见，不断完善培训机制。

3.3 规范药品管理，扩增零差率药品种类

本研究中发现，村民对于卫生室药品的购进渠道鲜少关心，却普遍相信卫生室的药品来源正规。这种盲目信任存在一定安全隐患，卫生院应严格管理卫生室的进药渠道，政府购买服务的卫生室需按规定从卫生院统一采购进药，严格控制其零差率与非零差率药品比例及抗生素类药品数量。由卫生院与村委会联合管理卫生室药品的质量、种类、价格，将药品管理纳入绩效考核。对于非政府购买服务的卫生室，因售卖的是非零差率药品新农合不能报销，会影响国家基本药物制度政策的落地，使村民不能享受到本次医改带来的实惠。因此，非政府购买服务的卫生室也应购进一定比例零差率药品，由乡镇卫生院对零差率药品销售给予适当补助，其余药品自行从药材公司采购进药，乡镇卫生院校验其购药药材公司的执业资格，联合村委会对其药品质量定期抽查，以保证其药品的安全性。

3.4 完善考核机制，实行差异化激励机制

自2013年1月1日起，北京市政府购买服务的卫生室村医补助标准调整到1600元，绩效考核金提高到400元，激励效果有所增加，但大部分乡医收入低于乡村教师或者外出打工农民，使得乡村医生不得不考虑转行或者跳槽，导致村卫生室人员流失。因此，当地政府在制定补偿金额时，不仅要参考乡村医生以往的收入情况，还要综合考虑他们的边际成本、风险承担、努力成本等因素，使得固定补偿能够满足乡村医生的实际需求[6]。另外，考核形式与执行力度如不改进，考核效果仍不会理想。卫生室的绩效考核机制应体现出村医工作量的差异，将村医服务人口数与工作量纳入考核内容，并结合村落地形、自然村分布制定差异化的考核标准。绩效考核结果应分为优、良、中、差四种等级，不同考核结果对应不同考核金额，考核时间以一季度为宜，可投入一部分资金奖励年度总考核结果较好的卫生室。

[1]王晓燕，吕兆丰，高清，等.“差序格局”与“团体格局”对村级卫生人力资源配置的影响研究——基于北京市M县的实地观察分析[J].中国医学伦理学，2012,25(4):427-432.

[2]汪道鑫，丁勇，徐伟.乡村医生学历教育教学的现状与对策[J].中国农村卫生事业管理，2008,28(4)：277-278.

[3]罗奎.村卫生室建设及管理的实践与思考[J].医学与社会，2009,22(3)：49-51.

[4]刘红，孙敏，李宁秀，等.四川省部分贫困边远地区乡村医生培训现状调查[J].中国循证医学杂志，2010，10(3): 303-306.

[5]王朋，戴伟娟，雷嘉，等.乡村医生培训课程建设探析[J].中国高等医学教育，2012(5):87-88.

[6]李冉.新医改下乡村医生激励补偿研究[D].山东大学，2013.