公立医院法律属性分析*

曹培杰 程跃华 刘子锋

◆医改之窗

公立医院法律属性分析*

曹培杰 程跃华 刘子锋

本文通过对公立医院法律属性立法、政策沿革、全球公立医院组织变革以及公立医院自主权（即法人独立性）变化等方面进行系统梳理，结合我国公立医院财产、意志独立性加以探讨，揭示了我国公立医院存在不具有法人之实的问题。在系统介绍大陆法系财团法人理论概念的基础上，通过比较日本、我国台湾和香港地区公立医院的立法情况，对我国公立医院法律属性作出界定，提出了我国公立医院应当改造为私法人下的财团法人的观点。

公立医院；基金会；法律属性

一、引言

2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出推进公立医院改革，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式，落实公立医院独立法人地位。中共十八届三中全会再次提出加快事业单位分类改革，推动公办事业单位与主管部门理顺关系和去行政化，建立事业单位法人治理结构。由于我国民法上民事主体法人理论尤其是财团法人、非营利法人制度理论研究的滞后，学术界和实务界对公立医院法学属性及其治理结构缺乏深入的研究，导致公立医院现有法律属性不清，公立医院与政府的权利义务关系不明确，公立医院改革所需的制度、规则匮乏。这些都是成为公立医院治理结构改革难以推动的原因。

二、公立医院法律属性的立法及政策沿革

在现行政策规定下，公立医院属于差额拨款、卫生事业单位类别下的公益二类事业单位，民法上属于事业单位法人。

事业单位源于上世纪60年代的单位制度，是计划经济条件下的组织形式，从事教育、科技、文化、卫生等活动，其经费来源主要为国家财政拨款。

1986年《民法通则》把1963年创设的单位分类改写为“法人”分类，规定了“事业单位法人”。虽然“单位”与“法人”是两类性质相去甚远的概念，但是我国立法创造性地将这两个概念结合在了一起。至此，事业单位法人具有了法人的外观，但在其内部由于并不具备法人的独立意志、拥有独立财产权并独立承担民事责任的特性，实质上属于预算化单位、“行政机关延长的手”[1]；尽管后来对事业单位有过多次立法，但对事业单位的独立性并无实质性影响。

1998年10月发布、2004年6月修订的《事业单位登记管理暂行条例》从行政管理的角度对事业单位的设立、运行、清算进行了规定。其中规定事业单位的设立目的是“为了社会公益目的”，但对何为“社会公益”没有明确的界定；对事业单位的法律属性、治理结构、运行规则等也没有进行界定。

2000年7月，卫生部、国家中医药管理局、财政部、国家计委发布了《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》，将医疗机构分为非营利性医疗机构和营利性医疗机构两类管理，执行不同的财政、税收、价格政策和财务会计制度；在医疗领域引入了“非营利性”这个概念，并对何为营利性、何为非营利性进行了粗略的界定。

2003年开始民法典制定工作。各方均认为应当对民事主体法人部分，包括“事业单位法人”进行修改，但如何修改分歧较大。

2007年《物权法》第五十四条规定：“国家举办的事业单位对其直接支配的不动产和动产，享有占有、使用以及依照法律和国务院的有关规定收益、处分的权利。”这明确规定事业单位（当然包括公立医院）对其直接支配的财产拥有不完整的所有权，收益、处分权能的行使除遵守法律外，还需要依照国务院规定，受到一定的限制。

2011年3月，为推动公益事业更好更快发展，不断满足人民群众日益增长的公益服务需求，中共中央、国务院发布了《关于分类推进事业单位改革的指导意见》。按该《指导意见》，公立医院属于公益二类事业单位，应当建立健全法人治理结构，探索建立理事会、董事会、管委会等多种形式的治理结构，健全决策、执行和监督机制，提高运行效率，确保公益目标实现。

2013年11月，中共中央发布的《关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确指出：“加快事业单位分类改革，加大政府购买公共服务力度，推动公办事业单位与主管部门理顺关系和去行政化，创造条件，逐步取消学校、科研院所、医院等单位的行政级别。建立事业单位法人治理结构……”这再次将公立医院改革提上议事日程。

随着我国市场经济的高速发展，各种法人组织在参与各类民事活动时要求主体权利义务明确，而“事业单位法人”概念已不符合市场经济所要求的市场主体权利、义务、责任明确的要求。有学者认为，“事业单位法人”概念是一个历史性的错误。[2]近年法学界的观点趋向于彻底重建我国的法人制度，一方面从民法总则的高度重建法人制度的架构，建立以社团法人、财团法人以及营利性、非营利性的分类方式；另一方面从特别法层面对法人的具体形态，特别是非营利法人进行操作性规定。

三、从全球公立医院组织变革背景下来看公立医院的法律属性

（一）概述

上世纪80年代以来，随着新公共管理运动的兴起，发达国家及地区和不发达国家及地区先后对公立医院进行变革，主要内容是在引入竞争、引入市场机制、引入基于市场的新型监管体制的背景下展开对公立医院的组织与治理变革，从影响公立医院组织行为的决策权、市场竞争、盈余分配（或称剩余索取）、问责制、社会功能等五个关键因素同步进行改革方以实现改革的目的。[3]

在Alexander.S.Preker和April Harding博士建立的医院组织变革模型中，公立医院按照自主权的大小可以分为预算化单位、自主化、法人化、民营化四种水平。预算化单位没有自主权，政府机构负责决策。自主化公立医院：主要还是由政府决策，医院在一定范围内具有自主权，医院可能成立由利益相关的代表或社区委员会组成的监事会。法人化公立医院：医院负责决策，少数重大事项才由政府决策；往往模仿私有制医院的法人结构、财务和管理制度；法人化医院往往设有外部董事委员会，这些董事由所有人（即政府）或任命委员会指定。民营化医院：私有法人实体拥有医院的所有权、负责决策，决策不受政府干预。

Alexander.S.Preker和April Harding博士的医院组织变革模型是从经济学、医院管理学角度按照公立医院的自主权进行分类和描述的，预算化单位自主权最小，民营化自主权最大。从法学角度来看，独立性是衡量一个组织是否为法人的重要标准；80年代以来的全球公立医院组织与治理变革，就是重新确立政府与公立医院之间关系的过程，就是政府放松管制，公立医院自主权扩大、独立性增强的过程。

（二）中国公立医院独立性分析

1.公立医院财产权的独立性。

从《物权法》第五十四条的规定来看，公立医院对其直接支配的财产拥有占有、使用权能和受限制的收益、处分权能，法律并未赋予公立医院所有权人的法律地位。因此，公立医院实际上并不拥有独立财产，医院决策层仅仅是政府的代理人。虽然这种制度安排有其历史背景，但公立医院这种层级代理关系，无疑将会增加治理成本，降低治理效率，导致了公立医院“法人”地位有名无实，不利于公立医院治理。

2.公立医院意志的独立性。

公立医院的财产权受到《物权法》《担保法》及其司法解释、《医院财务制度》《医院会计制度》《大型医用设备配置与使用管理办法》等规定的诸多限制；人事任免权尤其是医院管理层的任免由党委或上级主管部门决定；薪酬方面，党委、人事、卫生、编制等部门具有决定权，公立医院仅仅在绩效工资部分有决定权；对外投资、借贷及撤销、划转、合并、分立等重大事项决定权由政府及相关行政部门享有。故公立医院独立意志欠缺，自主权受限。

（三）财团法人理论概述

大陆法系及我国传统民事主体法人理论认为，社团法人是人的集合物，成立基础在于人（公立医院显然不属于社团法人）；财团法人是物的集合物，成立基础在于物。财团法人是以捐助财产为其成立基础并以捐助目的和设立章程为活动依据的组织。一旦法人设立完毕，捐助财产转移给财团法人后，设立人即与法人脱离关系，法人按照设立人所确定的章程或者遗嘱独立运作。财团法人由于其组织目的不得任意变更，故适合于公益事业。[4]一般认为基金会、非营利性学校及医院、图书馆、博物馆、科研机构、教堂、寺庙、孤儿院等属于财团法人。这些理论及其立法逻辑在《德国民法典》以及受此影响的《日本民法典》、我国台湾地区《民法典》得到了较为充分的体现。

《德国民法典》第八十至八十八条所在的“第二目”的目名“财团”一词，我国学者将其翻译为“基金会”，这显然是不恰当的。《德国民法典》中“法人”一章分为两个目：第一目为“社团”，第二目即为“财团”；基金会仅仅是“财团”的一种形式，远不能涵盖“财团”的全部。

对于财团法人的治理结构，大陆法系国家通行的做法是规定财团法人必设理事或理事会（有的国家称为“董事”“董事会”，这仅是用语习惯的不同，不需要根据是否营利来区分董事或理事），少数国家规定还需同时设立监事会（或称“监察人”）。英美法系国家非营利法人的治理结构必设理事会，无监事会的规定。

财团法人制度的核心特征是其权力构造上的股权缺失。财团法人作为非营利法人的一种，其财产权构造特征是非营利法人股权缺失，表现为没有任何人对非营利法人享有任何财产请求权，故非营利法人在财产权构造上却只有权利没有义务；同时，也使得理事会成员、管理人员、雇员等法人实际控制者能够躲避制衡，在没有利润指标等绩效考核要求的问责机制的境况下，非营利法人易于沦为实际控制者的自利工具。在缺乏股东利益约束机制、股东监督权无法发挥作用的条件下，非营利法人既能成为天下之公器，也可能成为藏私之利器。

基于财团法人股权缺失的特征，其基本特征之一是静态意思自治。财团法人由于没有意思形成机关（成员大会），无法随时产生团体意思，不能借助意思机关来改变法人章程，故财团法人的意思自治为静态自治。财团法人的基本特征之二是他律法人。财团法人内部结构中既无股权又无社员权，其理事会对内享有事务决定权，对外享有法人代表权。那么，谁来监督财团法人理事会呢？绝对的权利意味着绝对的腐败。显然，如果让财团法人实行完全的自律，无疑等同于让理事会自己监督自己，将极易导致理事会权利的滥用。更为稳妥的制度安排是通过公权力的必要介入，依靠禁止个人利益、限制商业活动、强化信息披露、厘清理事责任等一系列的规则来约束理事会行为。因此，财团法人天生就应为他律法人。[5]

四、公立医院的法律属性

（一）日本、我国台湾和香港地区的做法

上世纪90年代末，日本借鉴英国政署（executive agency）制度对特殊法人和认可法人进行改革，将日本的公立医院改造为较为独立的、提供医疗服务的公法人（治理结构为理事会、监事会制，与日本公司治理结构相同），学理上属于公法财团法人。

我国台湾地区民法根据财团法人捐助资金来源不同，将其分为公设财团法人和民间财团法人两种类型，两者的区别在于政府对公设财团法人的监管较民间财团法人更为严苛。我国台湾地区“行政院”定义的“公设财团法人”，是指各主管机关及其所属机关（构）当年度及以前年度捐助基金之财团法人。但该定义在我国台湾地区财团法人法草案中予以变更，只要政府或公营事业捐资份额达到50%以上的，即为“公设财团法人”，学理上属于私法财团法人。

我国香港特区医院管理局是基于公立医院自主化道路而设置的管理机构，是经专门立法而产生的“法定机构”，学理上可以归属于（私法）财团法人，其自身治理结构是理事会制，香港特区行政长官、食物及卫生局依照《香港医院管理局条例》对特定事项有决定权，医管局对其管辖的医院拥有较大的管理权（公立医院的自主权较小）。由于香港公营医院与内地存在的问题不同、改革道路不同、法治基础不同，香港的做法对内地公立医院改革仅有部分借鉴价值。[6]

（二）对我国公立医院法律属性的再定位

我们重新定位公立医院法律属性的目的在于更好地发挥公立医院的医疗服务职能，实现政府设立公立医院的目的，即发挥公立医院的公益性，保障医疗服务的可及性和公平性，提高服务效率。目前公立医院作为政府职能的延伸（或者说是行政体系的一部分），其行政化的管理体制表现出了低效率；因政府投入不足，靠医疗服务和药品、材料收入维持日常运转弱化了其公益性；信息不对称所引起的诱导消费可能损害其公平性和可及性。鉴此,有必要对其进行重新定位，从法律上理顺医院、公众和政府的关系。从世界各国对公立医院的定位来看，笔者认为应该以私法人下的“公设财团法人”或财团法人为目标进行改造，理由如下：

第一，将公立医院改造为公法人（日本法所称“特定独立行政法人”）道路较为符合我国公立医院是“国有资产”的既有观念，也易于被主流社会接受。但由于大陆法系有关理论储备相对不足，立法实践偏少，可供参考的理念、制度、规则相对较为缺乏，改造难度较大。

第二，目前世界主流国家尚未有公立医院公法财团法人的先例，缺乏理论依据。Alexander.S.Preker和April Harding博士认为，全球公立医院组织变革的趋势是自主化、法人化和民营化是三种类型，这三种类型的共同焦点是政府部门与医院之间的关系问题，[7]无论是自主化、法人化还是民营化，改革后的医院，不论大小，不论原来的隶属关系，不论新的组织形式如何，都应该变成独立的法人实体，而不是政府部门的下属单位。从法学角度来说，全球公立医院组织变革的趋势其实就是公立医院获得较大自主权的过程（当然公立医院组织变革的内容远不止扩大自主权一项内容）。

第三，单纯法学的讨论也许难以确定我国公立医院应该改造为公法财团法人还是“公设财团法人”、财团法人，但是如果结合全球公立医院组织变革的自主化、法人化趋势，结果是显而易见的：在扩大公立医院自主权的大趋势下，我国公立医院应该按照民事法律规范改造为财团法人，国家以普通民事主体身份（设立人、捐助人）对财团法人进行设立，并以普通民事主体身份安排理事、监事参与医院的治理和监督（并不妨碍国家同时以公法人身份对公立医院行使监督权）。

（三）公立医院的定义——从经济学、法学、卫生政策的视角

笔者认为，从经济学、法学、卫生政策角度来看，我国改造后的“公立医院”可以界定为：排斥利润分配请求权的（或表述为“不以营利为目的”）、资金主要来源于政府拨款、政府以普通民事主体身份参与医院治理和监督、提供基本医疗服务的财团法人。

五、结论

笔者认为我国公立医院的发展道路应当是以改造为私法人下的财团法人为目标，对财团法人治理目标、治理结构及机制在结合我国实践的基础上予以移植。第一，尽快推行法人治理结构改革，以解决目前事业单位（公立医院）政事不分、职责不清，内部运转机制不活，监督机制不完善、监督效果不佳的问题。第二，在改革试点地区应当首先制定公立医院法人治理准则和公立医院章程示范文本，以约束政府过度干预公立医院日常管理的行为，在建立科学、完善的决策机制、激励和约束机制、监督机制的同时，增加公立医院的自主权，实现公益性。第三，实践中可以对公法人财团、公设财团法人、普通财团法人等多种治理结构进行尝试和探索。

[1][5]税兵.非营利法人解释[J].法学研究,2007(05):66-74.

[2]方流芳.从法律视角看中国事业单位改革——事业单位“法人化”批判.比较法研究[J],2007(03):1-28.

[3]顾昕.全球性公立医院的法人治理模式变革——探寻国家监管与市场效率之间的平衡[J].经济社会体制比较,2006 (01):46-55.

[4]郑玉波.民法总则[M].北京：中国政法大学出版社，2003.165.

[6]刘子锋,程跃华，曹培杰.《香港医院管理局条例》的法学解读[J].中国卫生法制,2013(04):32-36

[7]亚历山大.S.普力克,阿普里尔.哈丁,卫生服务提供体系创新：公立医院法人化[M].北京：中国人民大学出版社. 2011:22-34.

（责任编辑：王林智）

Analysis on Legal Attributes of Public Hospitals

Cao Peijie Cheng Yuehua Liu Zifeng

Through systematic examination of public hospital legal attribute legislation,policy evolution, global public hospitals'organizational change,and the change in public hospital autonomy(i.e.legal persons' independence),this paper discusses property and will independence of public hospitals in China,and reveals the reality that the public hospitals in China don't really have the rights of legal person.Based on the systematic introduction to the theoretical concept of corporate body in continental law system,and the comparison of the legislation situation in public hospitals of Japan,Taiwan and Hong Kong,this paper defines the legal attributes of public hospitals in China,and suggests the idea that public hospitals in China should be modified as corporate body under private legal person.

public hospital;foundation;legal attribute

本文系广东省卫生计生委资助项目“广东省医疗联合体构建模式研究”（项目编号：C2013016）和“广东省公立医院法人治理准则研究”横向课题的阶段性成果。

曹培杰，广东明思律师事务所律师,主要研究方向为医事法学、公司法学。程跃华，广东三环汇华律师事务所律师，主要研究方向为医事法学、知识产权。刘子锋，本文通讯作者，中山大学附属口腔医院医务科副科长，主要研究方向为医事法学、医院管理。