新型农村合作医疗中的政府责任研究*

陈绍辉

◆医疗保障与卫生法

新型农村合作医疗中的政府责任研究*

陈绍辉

建立覆盖全民的医疗保障体系是政府的基本责任，但在城乡二元社会结构背景下，我国政府在农村医疗保障中长期处于缺位状态，广大农村居民沦为自费医疗群体，农村居民的健康和医疗保障问题日益突出。随着“新农合”的建立和发展，政府责任在农村医疗保障中逐渐回归，但仍未完全到位。在“新农合”建设中，政府应发挥主导责任，在制度供给、组织引导、财政给付、监督管理等方面承担基本责任。

新型农村合作医疗；政府责任；医疗保障；农村居民

一、政府责任在农村医疗保障中的缺位

“责任”的字面含义是指组织或个人分内应做的事，如履行职责、尽到责任、完成任务等。洛克在《政府论》中提出:政府就是一种职责任务，它的主要工作就是给老百姓提供各种服务，提供“公共福利”，满足老百姓的需求。[1]但在古典自由主义理论中，“国家的功能仅限于保护它所有的公民免遭暴力、偷窃、欺骗之害，并强制实行契约等”[2]。这种国家所充当的角色是“守夜人”，因而被称为“夜警国家”，也就是诺齐克所提倡的“最弱意义上的国家”。与这种国家形态相应的政府形式是“有限政府”，政府的职能被限定在有限的领域内(如国防、外交、社会治安、税收和邮政等)发挥作用。但是，自19世纪末、20世纪初以来，随着市场失败所带来诸如失业、社会分化、贫富差距、环境污染等一系列问题，要求国家一改往日的消极角色，积极地干预经济和社会生活，以保护社会弱者的“生存权”，国家必须扩展其原有的那种“外御强侮”“内维治安”的职能，采取切实的措施，力求为社会、为公民提供更多的服务和“生存照顾”。

医疗保障属社会公共服务，具有很强的公益性。公共服务具有双重属性:它既是一种个人需要，又是一种公共需要；既具有广泛的外部经济性，又由于资源有限而决定了它使用的竞争性。[3]公共服务的这一双重属性决定市场并不能提供医疗保障这一公共产品，政府必须承担起社会保障的给付责任。对此，各国无不通过立法建立覆盖全民的社会保险体系，明确政府、社会、个人在医疗保险中的责任，并采取积极措施推动医疗保险的稳定发展，从而确保公民的健康权和平等医疗保障权。

就此而言，医疗保险从诞生之日起就是一种政府行为，政府是医疗保障的责任主体。然而，在我国城乡社会医疗保险建设中，政府责任明显地向城市倾斜，农村医疗保险中难觅政府的踪影；即使是计划经济时期的农村合作医疗,政府也只承担了最初的组织责任，而没有承担财政支持及其他责任。1978年以来，随着“三级所有、队为基础”的农村集体经济体制的解体，合作医疗开始大面积的解体；到1989年，实行合作医疗的行政村仅占全国的4.8%；90年代初期，合作医疗仅存于上海和苏南。据第三次国家卫生服务调查显示，2003年我国农村医疗保障的覆盖率仅为3.1%；这个时期，在农村社会保障中政府责任严重缺位，以家庭保障和土地保障为主的非正式制度安排成为农民生活保障的主要途径。[4]

在没有医疗保障的情况下，伴随着卫生费用的高涨，农村居民已不能充分利用现有的医疗服务体系，健康问题日益突出。根据第三次国家卫生服务调查，2003年农村居民两周未就诊率由1998年的33.2%上升至45.8%，两周就诊率从1998年的164.6‰下降至139.2‰；在农村居民中，因为经济原因应就诊而未能就诊者从1998年36.7%上升到2003年38.6%；经诊断需住院而未住院者从1998年64.0%上升到2003年75.4%。这表明农村居民的卫生服务利用水平有所下降，居民的健康状况不容乐观，卫生服务利用的不公平性加剧；同时，由于经济原因越来越多农村居民被拒之于医疗服务体系之外，生病时不敢看医生，病重时不敢进医院，而住院后在康复前就忙着出院，[5]因病致贫、因贫致病的恶性循环已成为农村社会的重大问题。

二、政府责任在农村医疗保障中的回归与不足

政府在农村医疗保障中的退却带来最严重的后果便是广大农村居民沦为自费医疗群体，在医疗费用急剧上涨的情况下，农民因病致穷、因病返贫的问题日益突出，医疗保障问题已成为制约农村经济社会发展的重要因素。在此背景下，2003年，国务院决定开展新型农村合作医疗试点工作，并在试点的基础上逐步推广，到2009年，我国共有2716个县（区、市）开展新型农村合作医疗，参合人数达8.33亿，参合率达到94%，这标志着“新农合”制度在我国的全面覆盖和稳步发展。与传统合作医疗制度相比，“新农合”制度最为突出的特点是政府承担起主要的筹资、组织、管理和推进工作，如在筹资方面，政府承担了主要的筹资责任，约占筹资标准的80%，且政府的补助标准逐年增长，由2003年的每人20元提高到2010年的120元；在组织管理方面，政府承担了新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）的设计、组织、管理和实施，并建立相对完善的“新农合”组织管理机构，负责“新农合”的组织管理工作。同时，政府在“新农合”政策宣传、发动农民参加“新农合”方面发挥着举足轻重的作用。总之，政府责任在农村医疗保障中的回归是“新农合”制度取得成功的关键。

“新农合”从试点到全面覆盖，标志着政府责任在农村医疗保障中的逐渐回归，但与城镇医疗保险相比，农村医疗保障中的政府责任仍未完全到位，具体表现为：第一，制度供给不充分。“新农合”仍然采取以政策为保障、以行政为推动力量的发展模式，忽略了法律对推进“新农合”发展的作用，从而存在强制不足、制度疲软、发展不平衡等突出问题。在缺乏统一立法的情况下，“新农合”在具体制度乃至运行模式方面都存在一定差异，并呈现出较为突出的地方特色和区域色彩，从而不利于统一制度的形成。第二，政府财政支持不足。从我国财政支出结构来看，社会保障支出比重较小，保障水平严重不足：2009年，全国社会保障和就业支出决算数仅为7606亿元，占当年财政总支出76300亿元的10%；如果将社会保险收支纳入财政预算统计，则所占比重也不足24%，远远低于西方发达国家，如美国社会保障支出占公共财政支出的比重为34%左右，德国为56%左右，英国为32%左右；也落后于中等水平的发展中国家，如印度和巴西都在30%左右。保障水平严重不足。而且，这部分较少的社会保障支出中用于农民的社会保障支出又少得可怜。据统计，占总人口70%的农民的社会保障支出仅占全国社会保障费的11%左右，而占总人口30%的城镇居民社会保障支出却占了全国社会保障费的89%。[6]第三，政府监管责任不到位。由于“新农合”采取逐步试点的推进方式，政府对“新农合”组织机构和制度建设缺乏全盘考虑，迄今并未建立相对健全的监管体系。监管制度的不完善导致政府对“新农合”管理机构的监督不到位，“新农合”基金被挪用、侵占、非法使用的风险始终存在。

三、政府责任在新型农村合作医疗中的定位

在新型农村合作医疗制度建设中，政府承担着不可推卸的责任，其中以制度供给、组织引导、财政给付、监督管理等方面最为重要，这些责任的落实直接决定着“新农合”的持续稳定发展。

（一）制度供给：为“新农合”发展提供制度支持

政府职能社会化已成为当代政府职能发展的一个显著趋势，这种从单一权力行政向公共服务行政的转变决定了提供基本的公共产品和有效的公共服务是当今政府的职责所在。医疗保障制度作为一种典型的公共物品，政府也就必须要参与构建和管理。[7]政府在“新农合”制度设计和供给方面承担着不可替代的作用，其集中表现为立法和政策制定。

1.加快“新农合”立法，为“新农合”的持续发展提供法律保障。

我国农村合作医疗在长期的社会实践中，主要是依靠高度集中统一的行政干预和行政政策来实施的，缺乏法律的权威性和强制性。法律法规的欠缺，给农村合作医疗带来一系列问题，如资金来源不稳定、管理方面的随意性和盲目性、政策缺乏稳定性和延续性等。农村合作医疗的经验教训向我们揭示，农村合作医疗的建设和改革仅以政府或政府的职能部门名义出台一般的政策性文件，会严重削弱合作医疗制度建设的严肃性和权威性，它不仅经常引发一些不必要的政策与部门之争，而且是造成农村合作医疗制度建设无法定型的重要影响因素。在缺乏法律规范的条件下，农村合作医疗的稳定性与信誉度受到怀疑，进而加重了农村合作医疗制度推进的难度。[8]同时，由于事先缺乏统一的立法，我国“新农合”仍然沿袭逐步试点的传统做法，从而导致各地“新农合”在资金筹措、补偿模式、基金管理、监管制度等方面均存在较大的差异，从而不利于统一制度的形成。随着“新农合”制度的普遍建立，有必要总结“新农合”试点中的成功经验和普遍做法，探索“新农合”的运行规则，制定“新农合”法律法规，为“新农合”的发展提供制度和法律保障。

为增强“新农合”的稳定性、强制性和权威性，实现“新农合”运行的法制化和规范化，我国应制定统一、多层次的“新农合”法律体系。即形成以《社会保险法》为统领，以国务院所制定的《新型农村合作医疗管理条例》为主体，以地方人大和地方政府所制定的有关“新农合”管理的地方性法规、规章为补充的完整法律体系。我国《社会保险法》明确规定：“基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。”《社会保险法》作为调整社会保险法律关系的基本法，立法内容具有高度的概括性和统筹性，不可能对“新农合”的具体制度作出详细规定。特别是“新农合”运行模式、管理体制与其他社会保险存在较大差异，其立法内容很难与其他社会医疗保险规范协调。因此，国务院应根据“新农合”运行模式和管理体系的差异，另行制定《新型农村合作医疗管理条例》，就“新农合”的参加对象、资金筹集、资金管理、保险待遇、管理体制、医疗服务管理等作出具体的规定。同时，考虑到我国农村地域广阔，地区之间经济发展和社会结构等发展不平衡，各地区可根据当地农村实际情况，在与“新农合”全国性法律、法规不抵触的前提下，制定相应的地方性法规和规章。[9]此外，鉴于“新农合”法律法规所调整对象的复杂性、专业性和流变性，在统一立法的同时，应考虑针对“新农合”特定法律关系和问题进行专门立法。以“新农合”资金筹措为例，其筹资方式、筹资水平、筹资比例呈动态发展——随着经济的发展应随时调整，且具有一定的专业性和技术性，不宜在“新农合”法律和行政法规中予以详细规定，应由卫生行政部门以规章的形式予以规制，这既保证了筹资问题的法律化，也不至于损及筹资规定应有的灵活性。因此，对于“新农合”管理中的技术性、专业性问题，如资金筹集、资金管理、财务制度、用药目录等，需要由卫生行政主管部门制定行政规章予以规范。

2．优化“新农合”政策设计，为“新农合”的稳步推行提供有效的实施手段。

基于我国“新农合”立法的滞后，政策成为推动我国“新农合”各项工作的重要手段，政府应立足我国的基本国情，根据“新农合”的基本特征和发展规律，对“新农合”工作进行统筹规划，科学设计“新农合”的制度框架，明确“新农合”制度的发展目标、组织管理体制、资金筹集、管理、使用与补偿等具体规则，为“新农合”发展提供完善的政策体系。从目前看，我国各级政府已制定和颁布了一系列的“新农合”政策文件，并采取了有力的措施保障相关政策的贯彻实施。在政策的制定过程中，政府部门应进一步转变观念，树立民主参与的理念，吸引社会各界尤其是参合农民参与到政策的制定中来，听取相关利益主体的意见和建议，从而保障政策的科学性和可行性。

（二）组织引导：为“新农合”发展提供组织保障

新型农村合作医疗是一项复杂的社会系统工程，需要政府加强领导，统一政令，加强实施，协调关系，才能有效实施。政府强有力的组织引导是“新农合”持续稳定发展的重要保障。

1．加强“新农合”组织管理机构建设，建立精简、统一、高效的组织管理体制。

建立科学合理的新型农村合作医疗制度管理体制，是推进“新农合”建设的基本前提和保障。目前，各级政府均按照规定成立了“新农合”管理机构，并逐步完善“新农合”管理体制。根据卫生部、财政部、农业部所颁布的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，省、地级人民政府成立由卫生、财政、农业、民政、审计、扶贫等部门组成的农村合作医疗协调小组，负责“新农合”工作的具体领导、组织协调和政策制定等宏观工作。县级人民政府成立由有关部门和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会，负责有关组织、协调、管理和指导工作。

2.明确各级政府及其部门在“新农合”工作中的具体职责。

新型农村合作医疗的组织管理是一项系统工程。在管理层次上，涉及从中央到地方各级政府和村民委员会、村民小组等基层组织，这要求县级以上地方人民政府应在其职责范围内履行其法定职责，包括应当将新型农村合作医疗工作纳入当地国民经济和社会发展规划，加强对新型农村合作医疗工作的领导，建立健全新型农村合作医疗工作协调机制，多渠道筹集新型农村合作医疗资金等。乡镇人民政府具体承担新型农村合作医疗的组织、筹资和宣传工作。村民委员会、居民委员会协助乡镇人民政府做好新型农村合作医疗工作。同时，“新农合”工作涉及卫生、财政、民政、审计、农业、发改委、教育、人事、编制、人口计生、药品监督、中医药和扶贫办等政府部门，各级政府应明确各部门在“新农合”工作中的具体职责，并加强部门之间的统一协调。

3．加强“新农合”经办机构建设，提高“新农合”管理能力。

经办机构管理是落实新型农村合作医疗组织管理的核心。各级政府和“新农合”管理机构的各项政策和管理措施主要通过经办机构而得以实施。应加强“新农合”经办机构的组织管理建设，包括机构与人员设置、经费安排（预算）、岗位职责、工作制度与程序、内部监管等方面。

（三）资金给付：为“新农合”发展提供物质保障

据统计，2008年全国卫生总费用达14535.4亿元，其中：政府卫生支出3593.9亿元（占24.7%），社会卫生支出5065.6亿元（占34.9%），个人卫生支出5875.9亿元（占40.4%）；卫生总费用城乡构成，城市11255.0亿元、占77.4%，农村3280.4亿元、占22.6%；人均卫生费用1094.5元，其中，城市1862.3元，农村454.8元。从以上统计可见，我国卫生总费用中个人支付比例过重，反映出政府卫生投入的不足；卫生费用分配不公平，占全国人口3/4的农村人口只占1/4的卫生费用；农村人口卫生费用支出严重不足，不到城市的1/4，反映农村人口卫生服务购买能力不足。我国绝大多数农村地区的经济发展水平比较落后，农民的医疗、养老和生存还缺乏基本的保障，存在着为数众多的困难群体和弱势群体。据国家统计局对全国31个省（自治区、直辖市）6.8万个农村住户的抽样调查，2010年全国农村贫困人口为2688万，贫困发生率为2.8%。因此，政府应当把解决农村的社会保障和稳定问题作为工作的重点，通过财政、税收、金融政策和分配政策对卫生资源进行总量和结构调节，加大对农村卫生事业发展的投入。[10]第一，以法律形式明确各级政府的出资责任，并以合理的方式确立中央、省、市、县等各级政府所应承担的比例；同时，应建立政府出资稳定的、可预期的增长机制，从而确保政府出资的稳定增长。各级政府应建立相对独立的农村合作医疗专项预算资金，确保对新农合的财政投入。第二，建立稳定的农村合作医疗筹资机制。坚持“农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合”的筹资原则，明确政府、集体组织和农民个人作为新农合出资的法定主体；改变个人筹资的自愿原则，规定“参合”农民个人筹资的强制性原则，即规定符合条件的“参合”农民有参加“新农合”并承担个人缴费的义务，以弥补自愿参加的内在缺陷，提高新农合参合率和扩大新农合基金的来源。第三，建立多元投入机制。通过税收减免、政策优惠及其他激励机制，鼓励企事业单位、社会团体和个人自愿捐助，扩大新农合基金来源。

（四）管理监督：为“新农合”发展提供外部保障

加强监督是保证新型农村合作医疗制度健康和可持续发展的重要措施和手段。“新农合”所监督的对象，包括对“新农合”管理机构、经办机构及其工作人员的管理经办行为的监督，对医疗机构医疗服务行为的监督，对“参合”农民诊疗、补偿行为的监督。通过对“新农合”管理方、提供方和受益方三方行为的监督约束，防范“新农合”运行中的风险，确保“新农合”持续稳定运行。“新农合”监督的核心是基金安全，通过构建完善的监督管理制度，确保新农合基金的稳健运行。其一，明确“新农合”监管体制，建立完善的“新农合”监管体系。完善的监管体制应是内部监管和外部监管为一体的监管体系。就内部监管而言，应强化“新农合”管理机构的权力制衡，建立内部监督管理机构，即“新农合”监督委员会，专门行使“新农合”工作的监督权力。外部监督主要是包括人大、审计、监察、财政、金融等部门对“新农合”事务同步或事后监督，如审计、财政部门对基金的收支状况进行同步监督，审计部门对基金财务收支、基金的使用和运营进行监督。此外，外部监督还包括社会监督，主要是“参合”农民、社会团体、新闻媒体对“新农合”基金的监督。其二，明确监督主体及其监管权力。在“新农合”制度建设中，除了明确人大、审计、监察、财政等部门在各自职权范围内有权对“新农合”基金行使监督权力之外，还应重点规定“新农合”监督委员会和参合农民作为监督主体的地位。首先，应明确要求各级政府设立“新农合”监督委员会，并明确其法律地位及其与“新农合”管理机构之间的关系；同时，应规定“新农合”监督委员会的成员及其资格条件和产生办法，明确监督委员会的职责、权力及其议事程序。其次，应明确规定“参合”农民的监督管理权，包括参与监督的方式、途径和保障措施等。与之相对应，“新农合”管理机构应建立健全信息公开制度，定期在村、乡、县等统筹覆盖层级公示新型农村合作医疗基金筹集、使用情况，并向社会公布，接受参加人和社会公众的监督。

[1]［英］洛克．叶启芳，翟菊农，译．政府论(下篇)［M］．北京:商务印书馆，1993．

[2]罗伯特.诺齐克，何怀宏，译.无政府、国家与乌托邦[M].北京:中国社会科学出版社，1991：35.

[3]文姚丽.我国医疗保障中政府责任的理论基础探析[J].广西财经学院学报，2009,22（4）：13-19.

[4]金雁.农村社会保障体系建设中的政府责任探讨[J].中共南京市委党校学报，2010，（2）：100-105.

[5]王绍光.政策导向、汲取能力与卫生公平［J］．中国社会科学，2005,(6)：101-122.

[6]彭宇田.我国农村社会养老保险制度建设中的政府责任分析[J].农村经济，2010，（4）：85-87.

[7]柴瑞娟,罗新铭.农村社会保障构建中的国家责任探讨[J].武汉理工大学学报(社会科学版),2005,(4).

[8]邓大松，吴小武.论我国新型农村合作医疗制度中政府的作用[J].江西社会科学，2006，（5）:21-26.

[9]孙淑云，柴志凯.新型农村合作医疗制度的规范化与立法研究[M].北京：法律出版社，2009：185.

[10]邓大松，吴小武.论我国新型农村合作医疗制度中政府的作用[J].江西社会科学，2006，（5）:21-26.

(责任编辑：梅达成）

Study on Governm ent Accountability in New Rural Cooperative M edical System

Chen Shaohui

To establish universal coverage of health care system is the basic responsibility of the government, but in the context of urban and rural social structure,Chinese government does notassume responsibility for rural medical security,rural residents have become the self-financed medical group,their health and medical security problem have become increasingly prominent.With the establishment and development of new rural cooperative medical system,government accountability in health care in rural areas gradually returned,but not yet fully in place.In the developmentof new rural cooperativemedical system,the government should play a leading responsibility in system supply,organization,financial payment,supervision andmanagement,etc..

new rural cooperativemedicalsystem;governmentaccountability;medicalsecurity;rural residents

本文系四川医事卫生法治研究中心重点资助项目“新型农村合作医疗立法问题研究”（项目编号：YF09-Z03）的阶段性研究成果。

陈绍辉，江西中医药大学经济与管理学院副教授，主要研究方向为卫生法学。