误诊为脑炎的药物中毒2 例报告及文献复习

王京琛，郭雅芹，刘 群，孟红梅

药物中毒是临床常见疾病，如有明确的药物中毒史，容易诊断;反之，由于药物中毒的种类多，症状与体征往往没有特异性，患者常不能提供详细的用药史，临床诊断困难且容易导致误诊和误治。我院收治了2 例因过量服用感冒药导致的药物中毒，均以精神行为异常为主要表现，同时具有发热、上呼吸道感染等症状，临床均初步诊断为病毒性脑炎，但追问及发病前确切的用药史、结合其发展经过及随访与病毒性脑炎不符，确诊为过量服用感冒药导致的药物中毒。本文以这2 例患者病例及诊治过程为例，分析药物中毒误诊脑炎的原因及二者的鉴别，以提高对该病的认识及诊断水平。

1 临床资料

病例1:患者，男，62 岁，因间断发热、胡言乱语2 m，加重4 d 入院。患者入院前2 m“感冒”后出现精神行为异常，出现幻听、幻视及妄想，当地医院给予“改善循环”治疗，2 d 后完全恢复。入院前4 d，患者再次出现发热、幻觉及精神行为异常，表现与之前类似。看到“朋友”前来看望自己，试图抓不存在的东西，情绪躁动，不配合检查及治疗。入院查体:体温37.3 ℃，血压120/80 mmHg，胡言乱语、躁动，定向力、计算力差，颅神经、四肢肌力、肌张力及深浅感觉未见明显异常，双侧Babinski 征阳性，脑膜刺激征阴性。既往:否认精神类疾病史。头部MRI(见图1、图2):双侧额顶叶、放射冠、半卵圆中心及侧脑室旁多发腔梗。脑电图(见图3)提示:枕区背景活动差，优势节律明显减少，稍多4～7 Hz 中低波幅θ波，散在夹杂少量低幅快波，调幅欠佳。腰穿:压力100 mmH2O，蛋白0.55 g/L，WBC6×106/L，潘氏反应(+)，血常规、肝肾功及离子:GGT 84 U/L，其余均大致正常。入院后结合临床症状，起病急、有发热、上呼吸道感染的病史及明显的精神行为异常，考虑病毒性脑炎，给予相应治疗。住院第2天，患者精神症状减轻，仅出现两次阵发性幻觉及精神异常症状，每次持续1 min 左右。住院第3 天以后未再出现症状。该患者症状缓解迅速，发展过程与脑炎有所不同。患者精神状态好转后，详细追问病史，得知患者于入院前2 m 及入院前4 d 出现精神异常前均因“感冒”自行服用大剂量“感康(复方氨酚烷胺)”，用量为2 片，3 次/日，服用2～3 d 后出现明显的幻觉及精神行为异常，入院后未再服用，症状逐渐消失。考虑为药物过量引起的幻觉及精神行为异常。住院观察1 w 后患者出院，2 w 后随访再无幻觉及精神症状出现。

病例2:患者，男，29 岁，因全身酸痛2 d，精神症状6 h 入院。发病前2 d 有全身酸痛、肢体无力，自行服用“复方氨酚烷胺片、黄那敏氨颗粒、去痛片”等药物(具体用量不能回忆)，于入院前6 h 突然出现精神症状、不认识家人、谈话时胡言乱语，伴头痛，无抽搐。既往身体健康。入院查体:血压130/100 mmHg，记忆力、时间空间定向力差，四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性，其余查体不配合。入院后查头部MRI:考虑右侧脑室三角区软化灶。肝肾功、离子、心电图等检查均无明显异常。因患者起病急、发病前有感染病史及明显精神症状，考虑不除外病毒性脑炎。住院第2 天，患者精神行为基本恢复正常，仅遗留有反应力稍差。第3 天即恢复至正常状态。结合患者症状恢复迅速及明确的药物服用史，考虑为药物中毒导致的精神障碍。患者及家属要求出院，出院2 w 后随访再无精神行为异常出现，已恢复正常工作。

2 讨论

查阅相关药品说明书及文献报道，上述患者均服用药物“复方氨酚烷胺”，其复方成分中含有“金刚烷胺”。该成分不仅能有效地抑制甲流病毒等的复制，进入中枢神经系统后可促进多巴胺释放、破坏脑内多巴胺与乙酰胆碱等神经递质的动态平衡，同时可通过多条通路影响精神状态［1］，过量服用可导致幻觉、精神行为异常等不良反应［2］。其半衰期10～28 h，每日服用最大剂量400 mg［3］，每日剂量不超过200 mg 时不良反应发生率低。上述病例患者服用“复方氨酚烷胺”6 片/d，金刚烷胺摄入量高达600 mg/d，为过量用药，连服2～3 d 后出现明显的幻觉及精神行为异常，停药后症状缓解，2～3 d 后症状完全消失，均无复发。

上述病例起病急、以精神行为异常为主要临床表现，且发病前有发热、上呼吸道感染史，均初步诊断为病毒性脑炎。病毒性脑炎是由各种病毒引起脑实质的炎症，常累及额颞叶及边缘系统，病变部位水肿、出血、坏死，主要表现为发热、意识障碍、精神异常、癫痫发作及神经系统定位体征。急性或亚急性起病(98.3%)［4］，部分患者发病前有上呼吸道感染等前驱症状(68.6%)［5］。由于病毒性脑炎早期神经系统症状体征不典型，辅助检查阳性率较低，不易与其他疾病相鉴别，诊断需结合临床表现与脑电图、MRI、腰穿脑脊液等检查。其病程一般2 w 左右，病情轻重不等，临床上疑诊为病毒性脑炎应及时应用抗病毒药物，同时对其他疾病进行排除［6］。

回顾分析以上2 例误诊为病毒性脑炎病例，虽其临床表现与病毒性脑炎相似，但其幻觉、妄想及精神行为异常等症状缓解快，症状出现及缓解与药物在体内代谢规律相一致，且无明显的高热、头痛、恶心呕吐等感染中毒症状，与病毒性脑炎有所不同。早期病毒性脑炎脑电图阳性率可达80～100%［7，8］，同时结合影像学改变、腰穿脑脊液化验等辅助检查，有助于减少病毒性脑炎的误诊。上述患者均追问到明确的用药史，结合其临床表现与药物代谢规律相符合，辅助检查无脑炎的特异性表现，随访无复发，考虑为服用感冒药物过量中毒所致的精神行为异常，否定了病毒性脑炎的诊断。

由于药物不良反应多种多样、个体差异较大，患者本人有时不能提供准确的用药史，医生应对药物不良反应有充分认识，详细了解用药史，否则容易导致误诊的发生。临床常见药物，如喹诺酮类、抗胆碱药、金刚烷胺、抗癫痫药、溴隐亭、氯喹、可乐定、地高辛、更昔洛韦、H2 受体阻滞剂、异烟肼、左旋多巴、NSAIDs、奎尼丁和唑吡坦等均可能出现精神障碍［9］。对临床上遇到有明显幻觉及精神行为异常等疑似病毒性脑炎的患者，均应仔细询问有无相关药物的使用史及使用剂量等，并结合体征及脑电图、影像学、腰穿等辅助检查，进行二者的鉴别。药物中毒一般通过仔细询问病史可追问到明确服药史。停止用药后，药物经过体内代谢后可排出体外，症状可减轻或消失，症状恢复较快。药物过量中毒导致的幻觉、精神行为异常等不良反应时有发生，需要引起重视。

图1 头部MRI 平扫T1WI、T2WI 示双侧额顶叶、放射冠、半卵圆中心及侧脑室旁多发腔梗

图2 DWI 未见明显异常

图3 脑电图示枕区背景活动差，优势节律明显减少，稍多4～7Hz 中低波幅θ 波，散在夹杂少量低幅快波，调幅欠佳

［1］杨宝峰.药理学［M］.第7 版.北京:人民卫生出版社，2008.113-428.

［2］中国国家处方集编委会.中国国家处方集［M］.北京:人民军医出版社，2010.31.

［3］王 芳，白在贤.复方氨酚烷胺致60 例药品不良反应文献分析［J］.中国药业，2011，20(22):80-81.

［4］徐晓华，周怀力，周 武，等.病毒性脑炎172 例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11(8):74-75.

［5］韦玉华，胡常理.病毒性脑炎118 例脑电图、脑电地形图、脑脊液、头颅CT 及临床分析［J］.广西医学，2006，28(8):1187-1189.

［6］刘青鹤，邱邦东.病毒性脑炎急性期治疗的进展［J］.医学综述，2008，14(11):1683-1684.

［7］黄艳霞，赵玉武，孙晓红.脑电图对病毒性脑炎的早期诊断价值［J］.上海医学，2010，33(3):271-272.

［8］彭勇军，詹 成，殷拥军，等.病毒性脑炎早期诊断探讨［J］.华西医学，2008，23(5):1130-1131.

［9］郭凤霞，杨 琳.引起精神障碍的药物及其发生机制［J］.青海医药杂志，2008，38(12):968-971.