流行性出血热合并可逆性后部白质脑病综合征1 例报告

赵美萍，高吉国，周春奎，朱 辉，刘晶瑶

可逆性后部白质脑病综合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS)是一组近几年才被临床医生逐渐认识的神经影像学综合征，它以头痛、癫痫发作、视觉障碍、意识改变以及精神行为异常为主要临床表现，神经影像学主要表现为可逆性大脑后部白质损害，随着临床病例的增多以及研究的进展，目前发现本病也可累及脑干、小脑和基底核。本文报道1 例流行性出血热并发RPLS，并根据临床特点、影像学改变及结合文献总结分析如下。

1 临床资料

患者，男，35 岁。因“发热、腰痛4 d，少尿3 d”于2014 年4 月4 日就诊我院感染科，病程中体温最高达38.2 ℃，伴有畏寒、全身酸痛、恶心及食欲不振，尿量减少至800 ml/d。既往:健康，否认高血压病史，查体:体温38.1 ℃，血压118/70 mmHg。颜面潮红，咽部充血，扁桃体无肿大，球结膜水肿，双肺听诊呼吸音粗，双肾区无叩痛，余查体无异常。入院后白细胞11.72×109/L，中性粒细胞百分比0.79，血红蛋白164 g/L，肝功:谷草转氨酶43U/L，白蛋白27.5 g/L，肾功:肌酐最高为643.0 μmol/L，尿素氮最高为23.78 mmol/L，流行性出血热病毒抗体阳性，CRP:17.70 mg/L，血沉13 mm/1 h，尿潜血3+，胸部CT 示:肺内局部炎性改变，双肾周略毛糙。诊断为肾综合征出血热、肺炎、电解质紊乱。给予抗病毒、抗炎、增强免疫力、纠正电解质紊乱、对症及支持治疗后，患者动态监测血肌酐、尿素氮、血小板及尿蛋白逐渐恢复正常，但病程中曾出现血压升高，最高血压180/100 mmHg，并予以临时降压治疗，血压仍波动在150～130/100～80 mmHg 之间。患者于入院后12 d 晨4:00 突然出现抽搐表现为意识丧失、牙关紧闭、口吐白沫、双上肢屈曲及双下肢伸直，无舌咬伤及尿失禁，持续约5 min 左右缓解，上述症状共发作2 次，均自行缓解。行头部MRI(2014 年4 月17 日)示:双侧颞顶枕叶斑片状异常信号影FLAIR 呈高信号，DWI 未见异常(见图1)。给予脱水、抗病毒、稳定细胞膜对症支持治疗后，患者抽搐未再发作，意识清晰。2014 年4 月20 日复查头部MRI 提示双侧颞顶枕叶斑片状异常信号明显减小，FLAIR 呈高信号，DWI 未见异常(见图2)。为进一步明确诊治患者于2014年4 月22 日至神经内科就诊并以“抽搐原因待查”收入院。查体:血压120/80 mmHg，神经系统查体无阳性体征。血乳酸脱氢酶246.00U/L，高于正常。血常规、凝血常规、尿常规、肝肾功、离子、血脂、血糖正常。泌尿系超声未见异常。继续给予脱水、抗病毒、稳定细胞膜、营养神经治疗，患者一般状态明显好转，一直无抽搐发作，血压维持在120/80 mm-Hg 左右，意识清楚。2014 年4 月27 日再复查头部MRI 提示病灶基本消失(见图3)。继续对症治疗2 w，患者病情好转出院。

2 讨论

本病例患者临床及影像学特点符合可逆性后部白质脑病综合征(reversible posterior leukoencephalopathy Syndrome，RPLS)。患者病程演变表现为发热期、少尿期、多尿期，伴尿蛋白增加、血小板减少及流行性出血热病毒抗体阳性，符合“流行性出血热”(EHF)诊断。

RPLS 是以头痛、视觉障碍、癫痫发作、意识障碍和精神行为异常为主要临床表现和可逆性后部白质损害为主要影像学表现的临床综合征。其常见病因为高血压脑病，子痫或子痫前期，各种肾脏疾病，细胞毒性药物应用。其他少见病因包括电解质紊乱、血栓性血小板减少性紫癜、吉兰-巴雷综合征、结缔组织病、视神经脊髓炎、急性间歇性卟啉病、星型细胞瘤、血制品应用或血液透析失衡等［1］。但EHF 合并RPLS 的情况国内文献尚无报道。

脑血管自动调节崩溃被认为是RPLS 发病的重要机制。本例患者病程中存在明确的血压波动，最高血压达180/100 mmHg，较平日基础血压明显增高，考虑血压波动突破脑血管自动调节功能阈值，使收缩的小血管转为扩张，造成血管通透性增高导致血管源性水肿，这与患者病变影像学性质相一致。此外，患者病变部位主要位于后循环供血区，这考虑后循环供血区，尤其是顶枕叶白质相对缺乏丰富的交感神经支配而容易受损。然而，RPLS 患者高血压发生率为20%～40%［2］，一部分患者血压尚未达血管自动调节功能的阈值(平均动脉压＞150～160 mmHg)。同时，本病例患者血乳酸脱氢酶(LDH)升高也提示血管内皮和血脑屏障(BBB)破坏损伤机制。我们考虑EHF 导致肾功能不全，引起血肌酐、尿素氮等体内毒素排泄障碍，导致血管内皮损伤，血管内液体透过血管内皮及BBB 漏出到血管周围间隙，产生血管毒性水肿。LDH 水平可作为反映内皮细胞功能障碍的血生化指标［3］，血LDH 本身也可反映RPLS 患者脑水肿的程度［4］。上述这两种机制共同作用产生血管源性水肿，导致大脑后部病变。此外，EHF 所致低蛋白血症及电解质紊乱可能也参与发病。

图1 首次行头部MRI 可见双侧颞顶枕叶斑片状异常信号影，FLAIR 呈高信号，DWI 未见异常

图2 复查头部MRI 提示双侧颞顶枕叶斑片状异常信号明显减小，FLAIR 呈高信号，DWI 未见异常

图3 再次复查头部MRI 可见病灶基本消失

RPLS 的诊断主要依据其特征性的临床表现和典型的神经影像学改变。典型的神经影像学表现为累及双侧大脑半球后部白质的斑片状血管源性水肿。MRI 是常用的检查手段，病灶表现为长T1、长T2异常信号，FLAIR 为高信号，DWI和ADC 像联合应用可鉴别血管源性水肿和细胞毒性水肿，表现为DWI 呈等或低信号，ADC 呈明显高信号。此外，额叶、小脑、脑干、基底节、皮质等亦可受累。经治疗1～2 w 神经影像学改变可基本消失［5］。该患者分别于抽搐后2 d、5 d和8 d 对头部影像学(头部MRI)进行动态观察，结果显示病灶进行性缩小，符合RPLS 的神经影像学可逆性变化。

本病例应与脑炎相鉴别，流行性出血热系汉坦病毒感染，一方面病毒可透过BBB 累及颅内感染，另一方面患者自身免疫力下降可引起自身定植菌感染，但患者无头痛、发热及脑膜刺激征，且通过治疗后2 d 复查MRI 枕叶病灶明显减小，不符合脑炎演变过程。其他常见的与RPLS 鉴别的疾病还包括脱髓鞘疾病、颅内静脉窦血栓形成、线粒体脑病MELAS 型、原发性中枢神经系统血管炎及进行性多灶性白质脑病等。需要指出的是大多数患者经及时有效的治疗，临床症状、体征及影像学改变可以完全消失，一般预后较好。治疗上常予以脱水降颅压、控制血压、终止癫痫发作、终止妊娠、停止使用细胞毒性药物，本病例应积极治疗原发病。因此早期诊断、早期治疗十分重要。若诊治不及时，则可造成不可逆性脑损害。

总之，流行性出血热合并RPLS 在临床上十分罕见，其造成的血压波动、血管内皮损伤及BBB 破坏可能是RPLS 发病的双重危险因素，此外，出血热常见的并发症急性肾功能不全也可能是引起RPLS 的独立危险因素，甚至其引起的电解质紊乱、低蛋白血症等也参与作用，应引起临床医生的重视。

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［3］Kato GJ，McGowan V，Machado RF，et al.Lactate dehydrogenase as a biomarker of hemolysis-associated nitric oxide resistance，priapism，leg ulceration，pulmonary hypertension，and death in patients with sickle cell disease［J］.Blood，2006，107(6):2279-2285

［4］高 波，吕 翠，刘奉立，等.可逆性后部脑病综合征患者血清乳酸脱氢酶与MRI 表现的关系［J］.中国医学影像学杂志，2013，1:5-9.

［5］Mak A，Chan BP，Yeh IB，et al.Neuropsychiatric lupus and reversible posterior leucoencephalopathy syndrome:a challenging clinical dilemma［J］.Rheumatology(Oxford)，2008，47(3):256-262.