血管内介入方法治疗重症颅内静脉窦血栓

甄 勇，王书祥，何 亮，申林海，闫凯旋，张 楠

颅内静脉窦血栓(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)发生率约为3～4/100 万/年，早期临床症状不典型，容易误诊及漏诊［1］。尤其是一部分急性起病的重症患者，病残及病死率高。我们在肝素治疗基础上，采用血管内介入方法--局部破栓结合经微导管静脉窦内rt-PA 溶栓治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 收集2009 年12 月～2011 年12 月苏北人民医院收治的8 例CVST 患者。男2 例，女6 例;年龄19～48 岁，平均27.5±10.4 岁。其中1 例处于产褥期，2 例有长期服用避孕药史，1 例有下肢深静脉血栓史，2 例重度贫血。临床表现:均有头痛伴进行性意识障碍，伴局灶性神经功能缺失6 例，癫痫发作2 例。接受介入治疗时2 例已发生脑疝。接受介入治疗前GCS 4～9 分，平均8.3±2.7 分。发病至接受介入治疗时间3～12 d。

1.2 诊断标准［2］所有患者诊断均符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组卒中诊治指南编写组2012 年发表的《中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南》。

1.3 影像学资料 所有病例均经CT、MRI、MRV 和/或DSA 确诊。血栓发生部位:直窦+左侧横窦4 例，单纯累及上矢状窦1 例，上矢状窦+左侧横窦1 例，上矢状窦+直窦1例，直窦+右侧横窦1 例。所有病例均有不同程度的静脉性脑梗死，其中2 例伴有脑出血。

1.4 治疗方法 除1 例患者入院3 h 后即出现枕大孔疝行去骨瓣减压。其余7 例患者均在确诊后即予肝素系统抗凝，但症状在24 h 内无改善或进行性加重。遂行介入治疗，均在全麻下进行。经左侧股静脉及右侧股动脉分别置血管鞘。动脉插管以5F 造影导管行脑动脉造影，再次证实血栓形成部位，并用于动脉内给予溶栓药物及评价静脉窦溶栓效果。经股静脉置入6F Envoy 支撑导管，在0.35 泥鳅导丝导引下，根据病变部位置于左侧或右侧乙状窦内。经支撑导管在Essense-14 微导丝导引下，将Prowler-14 微导管穿入血栓部位，如血栓在上矢状窦或横窦，则选择Trensent-0.014 交换导丝，置入扩张球囊，先行扩张;如血栓在直窦，则直接将微导管置入血栓远端。经微导管给予rt-PA(爱通立，勃林格殷格翰制药公司，德国)，边溶栓，边向近端退管。最后再将微导管送入血栓远端，撤除支撑导管，留置微导管。拔除动脉导管及动脉鞘。术中经动脉导管造影或微导管造影，观察静脉窦通畅情况。术中经微导管给予rt-PA 15 mg，经动脉导管给予rt-PA 5 mg。术后继续肝素化，控制APTT 在正常值2倍。术后3～5 d，每天经微导管给予rt-PA 20 mg，症状改善后拔除微导管及血管鞘。意识清醒后序贯给予华法令，停用肝素，调整INR 在2.0-3.0 之间，用药1 y。

2 结果

死亡1 例，为溶栓术前已出现枕大孔疝，经去骨瓣减压后自主呼吸恢复，溶栓术中双瞳散大，终止手术。其余7 例恢复良好，术后2～5 d 意识恢复，6～10 d 肌力恢复，出院时1 例遗留情感障碍，1 例轻度复视，1 例上肢精细活动障碍。术后3 m 随访时改良Rankin 评分0 分6 例，1 分1 例。MRI及MRV 随访3～15 m，完全再通5 例，部分再通2 例。症状随访3 m～2 y，无复发。

典型病例1，女，47 岁，突发头痛伴呕吐2 d 入院，入院后给予肝素化，但病情进行性加重，癫痫小发作3 次，GCS9 分。CT 示颅内左顶叶梗死，右颞枕交界处出血(见图1 A、B);MRI 可见上矢状窦、直窦内血栓形成(见图1C);DSA 造影见上矢状窦及直窦不显影，皮质静脉经侧裂静脉、海绵窦、翼丛及拉贝静脉至乙状窦(见图1D)。术中球囊扩张(见图1E)，术后留置微导管于上矢状窦3 d。患者术后2 d 意识明显好转，可简单对答，右侧肢体肌力3 级;术后4 d，神清，对答准确，右侧肢体肌力4 级;术后8 d，神清，言语流利，肌力5 级;术后11 d 复查造影见上矢状窦、直窦左侧横窦显影良好(见图1F)。1 y 后复查MRV 示上矢状窦、直窦通畅，无神经功能缺损(见图1G、H)。

典型病例2，女，21 岁，头痛伴左侧肢体无力5 d，意识不清1 d。查体:GCS7 分，不发声，双眼右侧凝视，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体偏瘫。头部MRI T2WI 示双侧丘脑梗死，右侧为重(见图2A);增强显示直窦、左侧横窦及上矢状窦内血栓(见图2B、C)。DSA 造影见左侧横窦、直窦不显影(见图2D)，术中经左侧横窦行球囊扩张，见左侧横窦部分开放(见图2F)，将微导管置入直窦(见图2G)，溶栓后微导管造影见直窦显影(见图2H)。术后2 d，患者意识好转，但仍嗜睡、失语，左侧肌力3 级，右侧肌力4 级;9 d 时言语流利，右侧肌力5 级，左侧肌力4 级强。术后2 w 复查MRI，T2WI 示丘脑病变范围缩小(见图2I)，增强显示上矢状窦、直窦开放(见图2J)。术后6 w 复查，肌力恢复正常，MRV 示直窦开放(见图2K)，MRI T2WI 示水肿消退明显(见图2L)。

典型病例3，女，21 岁，因“头痛3 d，意识不清2 d”入院，转入我科时GCS 5 分，左侧瞳孔略大于右侧，光反射迟钝;CT示广泛脑肿胀，间质水肿(见图3A)，造影示循环时间明显延长，直窦不显影(见图3B)。术中在直窦内留置微导管溶栓，造影见直窦部分开放(见图3C、D)。术后3 dGCS 恢复至7分，CT 复查见留置导管，脑水肿仍较重(见图3E)。术后5 d意识好转，嗜睡伴失语，拔除微导管，继续肝素治疗。术后11 d，言语流利，右侧肌力5 级，左侧肌力4 级.复查CT 水肿明显好转(见图3F)。术后18 d，肌力恢复，MRI 复查示水肿消退，MRV 示直窦开放(见图3G、H)。4 m 后复查MRV 示静脉窦通畅良好(见图3I、J)。

图1 A:CT 示颅内左顶叶梗死;B:CT 示右颞枕交界处出血;C:MRI T1增强示上矢状窦及直窦血栓;D:造影见上矢状窦、直窦不显影;E:术中球囊扩张;F:术后11 d 复查，上矢状窦、直窦左侧横窦显影良好;G-H:1 y 后复查MRV 示上矢状窦、直窦左侧横窦显影良好

图2 A:头部MRI T2WI 示双侧丘脑梗死，右侧为重;B-C:MRI 增强见直窦、上矢状窦及左侧横窦内血栓;D:造影见左侧横窦、直窦不显影;E:术中导丝进入横窦后球囊扩张;F:术中左侧横窦部分开放;G:将微导管置入直窦;H:溶栓后微导管造影见直窦显影;I-J:术后2 w 复查MRI T2WI 示丘脑病变范围缩小，增强显示上矢状窦、直窦开放;K-L:术后6 w 复查MRV 示直窦开放MRI T2WI 示水肿消退明显

图3 A:CT 示脑肿胀明显，间质水肿;B:造影见循环时间延长，直窦消失;C:术中置管溶栓;D:溶栓术中造影示直窦部分开放;E:术后3 d复查CT 示留置导管，脑水肿仍较明显;F:溶栓术后11 d 复查CT 示脑水肿明显减轻;G:术后18 d 复查MRI T2WI 示水肿明显减轻;H:术后18 d复查MRV 示直窦开放;I-J:术后4 m 复查MRV 示静脉窦通畅良好

3 讨论

CVST 好发于女性，男女比例1∶3。诱发因素主要有:(1)雌激素水平改变，如口服避孕药物、妊娠及产褥期;(2)先天性高凝状态，如蛋白c 或s 缺乏、抗纤维蛋白酶Ⅲ、Ⅴ因子抵抗等;(3)其他致高凝状态的疾病如恶性肿瘤、感染、肾病综合征、红细胞增多症、白细胞增多症、重度贫血和脱水等［1，3］。本组男女比例2∶6，5 例有明确病因，包括口服避孕药2 例，产褥1 例，贫血2 例。

随着影像技术的提高，目前已可以早期诊断CVST。头部CT、MRI 及MRV、DSA 是主要的检查手段。CT 直接征象包括空三角征、束带征、高密度三角征等;间接征象包括脑水肿、脑回增宽肿胀以及低密度灶伴或不伴有皮质下出血［4］。而MRI 结合MRV 是诊断及随访观察CVST 的首选手段，具有精确、无创、价廉、可反复检查等优点，其确诊CVST 的标准是MRI 平扫见静脉窦内血栓同时MRV 显示相应静脉窦不显影，满足以下3 条中的2 条可诊断CVST:(1)静脉窦内表现为T1WI 或T2WI 为高信号，或T2* WI、SWI(磁敏感加权成像)为低信号;(2)在TOF(时间飞跃)序列血流信号消失;(3)增强扫描见静脉窦内充盈缺损。其中静脉窦内血栓的MRI 影像表现是变化的，主要反映血栓内氧合血红蛋白、去氧血红蛋白、高铁血红蛋白及含铁血黄素成分变化的不同阶段。一般说来，发病5 d 以内表现为T1WI 等信号，T2WI 低信号;随后1 m 期间，T1WI 及T2WI 均逐渐转变为高信号;最终T1WI 及T2WI 均呈等信号，同时MRI 有助了解脑缺血、肿胀、出血等病变，在血栓累及多只静脉窦时为判定责任病灶提供依据［5～7］。DSA 也是诊断CVST 的重要检查手段，可确定闭塞部位、静脉回流方向、脑血流循环时间等;并可作为比较介入治疗前后的评价手段。本组病例均经MRI 结合MRV 或DSA 确诊。

治疗的目的在于防止血栓进一步形成，使静脉窦再通或侧枝循环建立。治疗手段包括肝素化、溶栓及介入等。一旦确诊CVST，即应给予肝素治疗，无论普通肝素还是低分子肝素，对于CVST 的有效性和安全性均经过多项研究证实，且对于伴颅内出血的CVST，肝素的应用并不增加再出血的几率［6，8～10］。肝素用量以控制APTT 在正常值的2 倍左右为宜。此外还应给予抗癫痫、脱水及对症支持治疗。但国际上关于CVST 最大规模的多中心研究ISVCT 显示，即使应用抗凝治疗，仍有21%的患者预后不好，死亡率达8%［11］。因此，如果肝素治疗效果不明显或症状进行性加重，就应采取更为积极的治疗方法，尤其在以下4 种情况下:(1)伴颅内血肿;(2)昏迷;(3)精神症状;(4)伴有颅内深静脉血栓，因深静脉血栓形成往往导致患者病情迅速恶化，出现昏迷［12，13］。本组病例行介入干预时意识障碍至少已处于浅昏迷状态，血栓范围涉及直窦及基底静脉的占6/8，因此需积极干预。

目前治疗CVST 的方法主要有静脉溶栓、动脉溶栓、经微导管静脉窦局部溶栓、静脉窦内局部机械性破栓、球囊窦内成形、静脉窦支架成形或联合应用上述几种方法［14，15］。此外也有主张对于存在严重颅内压增高、脑疝的患者应行去骨瓣减压挽救生命［16］。本组病例主要采用局部机械性破栓结合经微导管静脉窦内局部rt-PA 溶栓治疗，结果7 例存活患者中，责任静脉窦完全再通5 例，部分再通2 例，临床症状均好转。我们的体会是，对于重症患者，往往病变累及多支静脉窦，需首先判断需要再通的关键部位，然后再行机械性破栓，方法为使用微导丝反复抽拉，并以球囊扩张静脉窦内血栓，再将微导管置入血栓，由远端向近端边退边溶栓。最后将微导管置入关键部位如直窦内或血栓远端，保留微导管，以便长期溶栓。由于静脉窦血栓往往形成时间较长，术中并不要求影像的完全再通，只要静脉窦内有部分正向血流，术后使用肝素化结合持续局部溶栓往往可以使静脉窦逐渐再通。

总之对于重症颅内静脉窦血栓患者，局部破栓结合经微导管静脉窦内局部rt-PA 溶栓是一种安全有效的方法。

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