飞秒激光辅助小切口基质透镜取出术的研究进展

兰文 袁军 唐文建 李伟利

飞秒激光辅助小切口基质透镜取出术的研究进展

兰文 袁军 唐文建 李伟利

飞秒激光；基质透镜取出术；近视

VisuMax飞秒激光系统辅助的小切口基质透镜取出术创造一个全新的角膜屈光手术方式，只通过飞秒激光进行精确的角膜基质透镜的切削，将透镜从小切口完整取出，具有良好的有效性、安全性、预测性和稳定性，使角膜屈光手术从此进入“全飞秒”时代。随着飞秒激光系统设备的不断改良和创新以及飞秒激光技术的不断发展与普及，飞秒激光辅助的小切口基质透镜取出术将具有广阔的应用前景。

[眼科新进展，2014，34(1)：91-93,97]

飞秒激光是一种以脉冲形式运转的红外线激光，持续时间只有几至几百飞秒(1 fs=10-15s)，其制作角膜瓣是利用波长1053 nm的近红外光通过飞秒脉冲的形式，聚焦在角膜靶组织的设定深度，产生等离子体(自由电子和电离分子)爆破，爆破时生成由二氧化碳和水组成的微小气泡，大量气泡紧密连接在一起就会达到精密的组织切割效应，形成角膜瓣[1]。在这个过程中，继发的损伤小于Nd：YAG激光106倍，显示它在角膜手术中的精确性和安全性[2]。

飞秒激光技术最早在1997年出现，技术的不断革新使其激光发射频率从6 kHz逐步提高到500 kHz。更高的激光频率允许更低的脉冲能量和更紧密的线分离，产生了更平滑的角膜基质床。最近，在商业上可用的有5种飞秒激光系统，它们分别在波长、切削形状、激光模式、应用、灵活性方面有所不同[3]。尽管每种飞秒激光系统拥有自己独特的功能，并拥有各种参数配置，但他们的基本原理相似，即非线性吸收和组织破坏[4]，它们均可建立三维图形进行自定义组织处理和角膜表面下吸收的处理[5]。其中，德国蔡司公司开发出的VisuMax飞秒激光系统创造一个全新的手术方式，使角膜屈光手术从此进入全飞秒时代。

1 飞秒激光辅助的小切口基质透镜取出术的历史

飞秒激光应用于屈光手术最终的目标是不再依赖准分子激光，仅通过飞秒激光制造出可以手工取出的基质间微透镜，即屈光性微透镜取出。最早描述是在1996年应用皮秒激光来产生基质透镜，然后通过手工抬举角膜瓣把其取出[6]，然而，手工剥离角膜瓣导致了不规则界面。有研究报道在兔眼(1998年)[7]和部分有视力的眼睛中(2003年)[8]运用飞秒激光提高了切削的精确性。然而这些最初的临床研究缺乏大样本对照研究和详细的屈光数据，也没有更进一步的临床试验。

在2007年德国蔡司公司开发出VisuMax飞秒激光后，基质透镜方法重新进入研究领域，其特色是技术规范的曲线处理界面，产生超薄空化层和精确的角膜基质透镜的切削。Sekundo等[9]和Blum等[10]报道了飞秒基质透镜取出术(femtosecond lenticule extraction,FLEX)治疗近视，不需要准分子激光消融，具有良好的屈光效果和安全性。飞秒激光辅助的角膜小切口基质透镜取出术(small incision lenticule extraction,SMILE)是由FLEX演化而来并发展成熟，但其与FLEX扫描模式不同，仅在基质内透镜边缘制作1～3个弧长3～5 mm的周切口，并不掀开角膜瓣，只是将透镜前后表面与角膜组织分离后用显微镊将其从周切口中取出，只需一种飞秒激光手术，不仅减少了手术时间，吸引的能量降低[11]，角膜损伤更小，而且是在基质组织被暴露前屈光切削，可以减少术中和术后并发症，提高可预测性。

2 飞秒激光辅助的SMILE适应证、禁忌证以及手术方法

2.1手术适应证对于框架眼镜或接触镜矫正不满意者，患者强烈要求行SMILE；年龄满18周岁以上；显性SE≤-9.00 D，散光≤6.00 D，近2 a眼睛屈光力相对稳定；足够的角膜厚度，估计总的术后角膜厚度>400 μm；残余基质床厚度>250 μm；内皮细胞密度≥1800 mm-2。

2.2手术禁忌证眼部参数不符合手术要求，角膜厚度<480 μm，角膜水平径W-W距过小或过大；有眼部手术史；有严重干眼，慢性泪囊炎，角膜病变如进行性角膜退化、圆锥角膜、角膜内皮萎缩或有角膜内皮营养不良(Fuchs内皮营养不良)家族史；眼睑异常如眼睑闭合不全、小睑裂、严重睑内翻倒睫；眼部有活动性感染或炎症性病变；有白内障、视网膜脱离等眼部疾病；严重全身疾病。

2.3手术方法采用VisuMax应用一次性专用负压吸引环固定术眼，压平锥镜移至术眼正上方制作透镜。运用激光制造基质床透镜的后表面(从周边向中心)和前板层切削(中心到周边)，从而制作透镜前表面，向表面延伸，在角膜缘制作3～5 mm周切口，不掀开角膜瓣，分离残留的组织边缘，松解基质间透镜，用镊子夹住并从周切口中去除。角膜基质袋用平衡盐溶液冲洗，干净平整后置抛弃型角膜接触镜。

3 SMILE的临床效果

Sekundo等[12]报道48例(91眼)患者行SMILE术后6个月临床效果，屈光度从术前(-4.75±1.56)D降至(-0.01±0.49)D，其中目标屈光值波动在±1.00 D以内者占95.6%，±0.50 D以内者占80.2%。术后6个月拥有20/20或更好的裸眼视力的术眼占83.5%。术后6个月，53.0%术眼最佳矫正视力没有改变。屈光度在1个月、3个月、6个月没有明显改变。Shah等[13]报道41例(51眼)SMILE术后6个月临床效果显示，屈光度从术前(-4.87±2.16)D降至术后6个月的(0.03±0.30)D。术后6个月，79.0%术眼全部屈光矫正达20/25或更高裸眼视力；术后3个月时，1眼丢失了2行最佳矫正视力。Vestergaard等[14]研究SMILE术后3个月随访的127例(246眼)患者，屈光度从术前(-7.18±1.57)D降至术后3个月的(-0.09±0.45)D，其中目标屈光值波动在±1.00 D以内者占95.0%，±0.50 D 以内者占77.0%。3个月后，没有术眼丢失2行或更多的矫正视力，6眼丢失了1行矫正视力，1眼获得了2行或更多，24眼获得1行矫正视力。Hjortdal等[15]观察335例(670眼)患者SMILE术后3个月临床效果时发现，84.0%裸眼视力达到了20/25或更好，有效系数是0.09±0.25，平均矫正视力术前为-0.03，术后为-0.05 LogMAR(P<0.01)，安全系数是1.07±0.22。其中目标屈光值波动在 +1.00 D 以内者占94.0%.tif，+0.50 D以内者占80.0%。这些结果均提示飞秒激光SMILE手术对于矫正近视安全、有效、稳定、可预测性好。

Sekundo等[12]在SMILE术后6个月的随访中发现，在SMILE术后没有彗差和球差的增加，总的高阶像差RMS值增加(0.04±0.07)μm，球差RMS值增加(0.08±0.07)μm，但是彗差增加(-0.04±0.12)μm。Shah等[13]发现了SMILE术后6个月时总高阶彗差、球差和4阶散光显著增加。

术后患者自我感觉视力的平均质量在92.3%(0～100分：0分为很差，100分为很好)。当问及细节时，5.5%回答夜视力有困难,6.6%夜间开车时困难。没有患者感觉术后出现眩光，但是有7例患者感觉眼睛干燥，其中2眼术前干燥。93.3%的患者愿意再次手术[12]。Shah等[13]报道最多的综合征为轻度干眼。患者自诉没有色圈的增加以及夜间开车视力的恶化，对亮光的灵敏度减少，且视力更少波动，所有患者都对治疗满意。95%患者愿意推荐这个方法给其他人[14]。

4 术中及术后并发症

术中并发症包括：气泡产生、负压吸盘的移位或丢失、基质透镜破损、层间异物残留、微切口边缘出血、黑斑等。术后并发症包括：角膜雾状混浊、短暂光敏综合征、弥漫性板层角膜炎、角膜扩张、角膜上皮植入、切口局部纤维化等。Sekundo等[12]及Shah等[13]报道没有发现短暂光敏综合征(transient light sensitive syndrome,TLS)或弥漫性板层角膜炎(diffuse lamellar keratitis,DLK)、角膜扩张，可以通过最优化飞秒激光能量和更新激光系统来降低[16]。SMILE术后角膜染色和主观干眼明显减少，支持了SMILE更少切削神经纤维的假说。有研究报道1例因基质透镜顶部与上角膜层的下表面强大的粘连，使分离时形成角膜组织上拱形的旁中心穿孔[12]。手术操作在SMILE中较FLEX形成中更具挑战性，因为最重要的是找到微透镜顶部的最初切削面，当分离铲剥离微透镜到达其底部时，手术变得困难，因为薄微透镜与上角膜层紧密粘连，几乎不可见。在SMILE术后仍能观察到微纹，主要是因为基质透镜取出后，上角膜层对于下角膜层的压迫效应。

5 飞秒激光辅助的SMILE的优劣势及发展

SMILE的一个优势就是增加生物力学稳定性，因为基质前板层被认为是基质最坚固的区域[21]，保持其完整性对于维持角膜生物力学稳定性起作用。现代准分子激光可以代偿周边矫正不足和中央过矫，但飞秒激光的周边能量丢失更小，因为它切削的是屈光性微透镜[22]。在所有的屈光外科手术中，水合变化量必须控制。任何角膜基质胶原的干扰可能影响水合，导致去除组织量的变化[23-24]。因此，在基质组织暴露在环境中(如：盐溶液)之前制造完全屈光切削可能提高屈光的可预测性，是基质水合更少变化的结果。准分子激光依赖于角膜水合特性[25]和环境条件[26]，飞秒激光组织反应对其依赖性明显减少。准分子激光需要大的线图矫正来达到一致结果，SMILE尽管没有线图矫正，但是能够进行均一、精确的角膜切削，屈光效果优于现代准分子激光[27-28]。

有研究发现飞秒微透镜取出的最初视觉恢复比传统飞秒LASIK更慢[29]。可能是因为透镜制作过程中周边产生的气泡聚集到光学区中央，压力升高而干扰了透镜前表面的制作，形成不规整表面，最终影响了视力恢复速度。VisuMax飞秒系统没有虹膜定位和波前像差引导系统，不能代偿瞳孔偏移和旋转，这些都将引起波前像差的增加，影响手术效果和视觉质量。微透镜取出时，需要微透镜切开术后在板层面间剥离层间组织，而此时两个薄板层平面是否可平行分离成为片状剥离的关键，有可能会增加视轴偏位、不规则以及光散射等危险。SMILE不能进行原位增强术，如果需要做增强术，则要额外的表层切削或者利用飞秒激光或手工操作将边切口打开，制作角膜瓣后进行[12]。

有学者提出SMILE可能发展成为可逆的手术过程，而LASIK运用准分子激光来消融或者破坏角膜组织，SMILE切削和去除的角膜基质透镜可以保存，并在未来的时间里植入角膜中。有一些初始工作显示角膜微透镜在RELEX后有一定的生存能力[30]；成功保存和重新植入一个自体基质透镜入兔眼，伴随最小程度的炎症，28 d后没有排斥征象，重新植入角膜微透镜的能力对于角膜扩张的治疗、近视的反转、单眼视甚至老花眼角膜基质镜植入有重要的作用[31]。

综上所述，飞秒激光辅助的SMILE能有效矫正近视度数、提高裸眼视力，改善人们的视觉质量和生活质量。随着新的飞秒激光设备的不断改良和创新，手术技巧不断提升，飞秒激光辅助的SMILE将引领我们步入更精确、微创、安全、广阔的未来。

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date：Apr 5,2013

Research progress on femtosecond laser small incision lenticule extraction

LAN Wen,YUAN Jun,TANG Wen-Jian,LI Wei-Li

femtosecond laser;lenticule extraction;myopia

The small incision lenticule extraction with femtosecond laser has brought a new and innovative mode of corneal refractive surgery.The procedure involves the precise cutting of a lenticule of corneal stroma and extraction of the lenticule through a small incision using the femtosecond laser.The surgery is effective,safe,predictable,stable,leading the corneal refractive surgery to a new world that only use femtosecond laser to correct myopia.With the progression of femtosecond laser system and the surgery technique,small incision lenticule extraction with the femtosecond laser will has a prospective future.

兰文，女，1987年2月出生，四川自贡人，硕士，住院医师。联系电话：18336338901；E-mail:oculist_lw2012@163.com

AboutAboutLANWen:Female,born in February,1987.Master degree.Tel:18336338901;E-mail:oculist_lw2012@163.com

2013-04-05

450006 河南省郑州市，郑州市第二人民医院眼科

兰文,袁军,唐文建,李伟利.飞秒激光辅助小切口基质透镜取出术的研究进展[J].眼科新进展,2014,34(1):91-93,97.

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10.13389/j.cnki.rao.2014.0025

修回日期：2013-09-20

本文编辑：付中静

Accepteddate:Sep 20,2013

From theDepartmentofOphthalmology,theSecondPeople’sHospitalofZhengzhou,Zhengzhou450006，HenanProvince,China

[RecAdvOphthalmol，2014，34(1):91-93,97]