神经导航辅助下穿刺治疗高血压性脑出血体会

王文犀，王新亮，庞志红，张文坡，卢进发，郭立刚

(解放军二五二医院 神经外科，河北保定071000)

神经导航辅助下穿刺治疗高血压性脑出血体会

王文犀，王新亮，庞志红，张文坡，卢进发，郭立刚

(解放军二五二医院 神经外科，河北保定071000)

高血压脑出血在我国是最常见脑血管病之一，高血压脑出血约占急性脑血管病的20%～30%，其病死率和致残率均占脑血管病的首位，国内流行病学调查表明其发病率为50～80/10万人。随着高血压病逐年增多，高血压性脑出血已成为世界人口三大死亡疾病之一。本文总结神经导航引导下血肿穿刺引流治疗高血压性脑出血疗效，现将治疗体会分析如下。

1 一般资料

我科2012年5月～2014年3月共收治脑出血病人539例，选择其中入科时间发病后4～8h,有明确高血压病史，血肿量>30mL,血肿位于底节区的患者，排除已出现脑疝患者，此外凝血功能障碍、动脉瘤、动静脉畸形及其他非高血压性脑出血患者也予以排除。本组男性13例，女性9例，年龄33～79岁，平均53.2岁。发病前均有高血压病史1～36年，左侧出血8例，右侧出血14例，基底节区出血20例，丘脑出血2例，术前有不同程度偏瘫、失语等。血肿量按多田方程计算为35～80mL。

2 手术方法

术前进行2～3mm头颅CT薄扫至鼻尖处，取数据后输入博医来导航工作站进行术前计划：确认出血部位、血肿大小，确定穿刺点和靶点(血肿长轴后三分之二位置与横轴的交点)。采用改良导航辅助下血肿穿刺引流方法，在局麻下将硬质穿刺引流针准确穿刺至靶点，取出针芯后用注射器抽吸血肿，然后接管引流夹闭2h后开放引流，尿激酶4W单位溶于生理盐水腔内注射，1～2次/日，夹闭2～3h开放，如出现血压升高、瞳孔变化等不能耐受情况可提前开放引流管，注射尿激酶时间最好选在应用甘露醇后，血肿残量<10mL拔除穿刺针，每日复查头颅CT以了解血肿清除情况并调整穿刺针方向，使穿刺针侧孔面向血肿量多的方向。

3 结果

本组患者手术时间均为出血后6～12h，术中血肿抽吸率为(52.86±10.25)%，其中2例患者一次穿刺抽吸完全，拔除穿刺针，仅余少量残留，15例2d拔除穿刺针，5例患者3d拔除穿刺针，1例5d后拔除穿刺针，1例患者出现脑疝，复查CT显示血肿增大转为开颅血肿清除去骨瓣减压。

4 讨论

高血压脑出血是神经内外科常见急危重症之一，致残率高，甚至由于治疗不当或治疗不及时导致许多患者死亡。高血压脑出血对脑组织造成的损伤是通过血肿的占位效应直接压迫脑神经细胞，导致缺血、水肿变性和不可逆性细胞死亡。手术仍是目前治疗高血压脑出血的主导方案，其治疗目的是清除血肿、降低颅内高压、减少血肿对脑组织的损伤。目前国内外各中心治疗高血压性脑出血通常采用常规开颅去骨瓣、锁孔法、立体定向穿刺、CT导引下穿刺、内镜辅助血肿清除等方法，并无统一治疗标准。与其他穿刺方法相比，导航辅助下血肿穿刺引流，操作简便、血肿定位准确，术中可以根据病情的需要调整靶点选择，以利于排除血肿，早期解除脑组织受压的因素，将不可视靶点变为可视靶点，术中可实时准确显示手术部位和靶灶的三维空间位置，显示术野周围结构，及时调整手术方向，将手术的创伤降低到最低限度，从而减少手术的并发症。同时精确的定位，是抽吸的先决条件，可以最大限度的减轻医源性损伤，为降低死亡率和病残率，改善患者的神经功能和提高生存质量提供最基本的保障。本组术中抽吸率达到(52.86±10.25)%，与国内其他中心结果相当，血肿穿刺和抽吸时可以保证操作在血肿腔内进行，减少了损伤周围脑组织的可能，而且术后血肿周围脑水肿的发生率低，程度明显减轻。 手术时间的选择一般在发病后6～12h之间，有研究认为：神经元 受压超过12h，损伤就不可逆转。在发病的6h内，患者的血压容易波动，不易控制，再加上过多的搬动可使再出血的概率增加。在12h内清除血肿可尽快缓解颅高压，解除血肿对脑组织的压迫，使脑组织的灌注尽快恢复，减少脑的缺血性损伤，并可减少血液分解产物释放的多种生物活性物质，减轻脑水肿及脑损伤的程度。

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2014-05-19

R651.1

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1002-2376(2014)09-0050-02