经会阴超声评估肌电刺激盆底治疗的疗效

胡 婷 HU Ting

夏 飞 XIA Fei

徐 红 XU Hong

王 娟 WANG Juan

顾欣贤 GU Xinxian

经会阴超声评估肌电刺激盆底治疗的疗效

胡 婷 HU Ting

夏 飞 XIA Fei

徐 红 XU Hong

王 娟 WANG Juan

顾欣贤 GU Xinxian

目的采用经会阴超声评价肌电刺激盆底治疗的疗效，为产后盆底康复提供指导。资料与方法选择进行产后盆底康复的31例产妇作为研究组，同时选择30例非妊娠年轻女性作为对照组，研究组进行盆底肌电治疗，并于治疗前、治疗5次后及治疗10次后，采用经会阴超声于安静状态及压力状态下（Valsalva动作时）分别测量患者的膀胱颈至耻骨联合下缘的距离（Dr、Ds）、膀胱颈角度（θr、θs）、膀胱颈旋转角度（θ），并进行组间比较。结果①研究组Dr及Ds均小于对照组（P＜0.05），θr、θs及θ均大于对照组（P＜0.05）；②在肌电治疗前、治疗5次后及治疗10次后Dr、Ds依次增大（P＜0.05），θr依次减小（P＜0.05）。结论自然分娩会对盆底功能造成损伤，肌电刺激盆底治疗对产后盆底康复有较好的疗效，经会阴超声检查能够客观地评估肌电刺激盆底治疗的疗效。

产后期；超声检查；骨盆底；电刺激疗法；女（雌）性

女性压力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）是严重影响中老年妇女生活质量的常见病，其病理生理机制为盆底支持结构松弛导致膀胱颈下移和尿道括约肌功能障碍。产后早期进行盆底训练对增加盆底支持功能、减少女性盆底功能障碍性疾病的发生和改善生活质量有重要作用。目前治疗SUI的方法包括盆底肌肉锻炼、生物反馈治疗和盆底肌电刺激等[1]。盆底肌肉锻炼可以改善或缓解绝大多数女性的SUI症状，既往采用会阴肌力测试法[2]或手动方法进行盆底肌力测试[3]以评价治疗效果。本研究拟通过经会阴超声检查评估患者于盆底肌电刺激治疗前、中、后的盆底指标变化，以更客观地评估肌电刺激盆底治疗的疗效，为产后盆底康复提供指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2012-03～2013-05在苏州大学附属第一医院进行产后盆底康复的31例产妇作为研究组，均为单胎顺产，自愿接受盆底肌功能锻炼并能坚持完成，均无妊娠前盆腔器官脱垂史，无盆底损伤史，无慢性咳嗽及便秘史，无妊娠期并发症及其他严重内外科疾病；年龄23～36岁，平均（29.60±0.61）岁；孕次（2.00±0.19）次，产次（1.39±0.11）次；产后进行盆底康复训练的平均时间为（94.97±17.44）d。同时选择30例非妊娠年轻女性作为对照组，年龄23～30岁，平均（26.4±0.68）岁；有性生活史，未孕未育，无咳嗽漏尿等盆底功能障碍表现，无泌尿生殖道急性炎症。

1.2 仪器与方法 采用GE E8和GE E6超声仪，探头型号分别为RIC5-9-D、IC5-9-D，探头频率均为2.1～13.3 MHz，固定一人操作，行经阴道超声检查，探头表面涂以中性消毒耦合剂后，外覆避孕套保护，嘱患者适度充盈膀胱[4]，取截石位，常规探查子宫及双侧附件，然后缓慢退出探头直至阴道外口，取探头手柄轴线与人体纵轴线平行，矢状切面显示耻骨联合、膀胱、尿道、阴道及直肠。研究组于盆底肌电治疗前、治疗第5次后和第10次后分别测量静息状态及Valsalva状态下膀胱颈至耻骨联合下缘的距离（Dr、Ds）、膀胱颈角度（θr、θs）、膀胱颈旋转角度（θ），其中θ即θr与θs的绝对差值。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件，研究组与对照组间计量资料比较采用成组t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组经会阴超声图像比较 尿道位于耻骨联合的后方，在静息状态下表现为一纵向的低回声区，在Valsalva动作下则表现为一等回声，尿道后方为阴道，表现为一强回声光带。阴道后方为直肠，肠壁肌层为低回声，黏膜为高回声。

由表1可见，研究组Dr及Ds均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；θr、θs及θ均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组在肌电治疗前、治疗5次后及10次后Dr、Ds依次增大，θr依次减小，差异有统计学意义（P＜0.05）；在盆底康复治疗10次后，研究组Dr、Ds、θr、θs及θ均接近对照组相应的测值。见图1。2.2 两组尿道内口开比较 研究组31例受检者中，治疗前在Valsalva动作后共18例存在尿道内口开的现象（图2），9例在盆底治疗结束后尿道内口开的现象消失。对照组30例受检者中，4例存在尿道内口开的现象，1例曾出现用力咳嗽或腹压增大时漏尿的现象。

图1 经会阴超声指标测量。研究组（A）与对照组（B）在静息状态下测量Dr分别为24.30 mm、26.21 mm；研究组（C）与对照组（D）在静息状态下测量θr分别为102.18°、99.24°；对照组（E）与研究组（F）在Valsalva状态下测量Ds分别为6.94 mm、5.80 mm；对照组（G）与研究组（H）在Valsalva状态下测量θs分别为120.55°、161.71°。SP：耻骨联合；U：尿道；BL：膀胱

表1 研究组产后盆底康复治疗前、中、后及对照组各盆底测量指标比较

图2 女，28岁。行盆底肌电治疗前产妇在Valsalva状态下尿道内口开2.49 mm（星号）。SP：耻骨联合；U：尿道；BL：膀胱

3 讨论

妊娠及分娩损伤所致盆底损伤是产后尿失禁、日后发生SUI及盆腔器官脱垂的主要因素[5]。目前盆底康复仍被很多产妇忽视，本研究通过测量部分盆底功能指标，结果表明妊娠会对盆底功能产生影响，而盆底肌电刺激对盆底功能的恢复有较好的疗效，从而引起广大妇女对于盆底功能的重视。超声对盆底疾病的诊断具独特的优势，经会阴超声可以显示女性尿道膀胱在静止期的图像、膀胱颈与耻骨联合的关系及膀胱尿道角度的大小，还可以观察腹压增加时膀胱颈下旋等动态变化，避免了阴道及直肠气体对显像的干扰并预防探头对膀胱的压迫，为评估尿道膀胱的解剖学改变提供可靠的依据，在临床上得到广泛应用。

本研究中，能反映盆底功能的指标有：①Dr和Ds：该距离能反映膀胱颈的运动，因为它代表了耻骨尿道韧带的长度，是盆底支持结构中的重要因素；②θr、θs角：能反映膀胱颈的高度活动性；③θ角：盆底功能损伤越大，旋转角度越大，同时也反映膀胱颈的活动度[4,6]；④尿道内口开闭情况：尿道内口开则显示尿道内口已松弛，尿道内括约肌的功能已经失调。既往研究认为膀胱颈的移动度和压力期尿道膀胱后角是评价盆底功能及SUI最有价值的客观指标[7,8]，Hajebrahimi等[9]通过研究提出了膀胱颈漏斗化的概念。然而本研究中未将膀胱颈的移动度纳入观察指标，主要是鉴于膀胱颈的移动度受操作者的技术熟练程度及受检者的Valsalva动作完成是否充分的影响，所得数据不够客观。

本研究结果发现，静息状态及Valsalva状态下膀胱颈至耻骨联合下缘的距离（Dr、Ds）在治疗前、肌电治疗5次后和肌电治疗10次后，其测量值依次增大，提示盆底肌电治疗能够加强盆底支持结构的功能；静息状态下膀胱颈角度（θr）依次减小，提示膀胱颈活动度减小，但在Valsalva状态下，θs并未呈依次减小的理想状态，这可能与患者每次做Valsalva动作的用力程度不同致使测量数据不稳定有关；而膀胱颈角度（θ角）随治疗的进展而依次减小，表明盆底损伤功能在逐渐修复。

本研究在检查过程中先常规探查子宫及双侧附件，然后缓慢退出探头直至阴道外口，而未直接经会阴扫查，主要目的是在常规经阴道探查过程中将气体带入阴道内，以在经会阴检查时阴道气带线呈高回声而便于分辨尿道和阴道。

盆腔器官由腹侧到背侧，分别为尿道、阴道和直肠。尿道位于耻骨联合的后方，在静息状态下，经会阴超声声像图上尿道显示为一纵向的低回声区，这一区域包括黏膜、血管丛和尿道平滑肌。尿道低回声在很大程度上是由于黏膜层和平滑肌层正好与入射波束平行。当做Valsalva动作时，尿道旋转，致使入射声束更垂直于尿道而使这一结构表现为等回声[6]。

尚华等[10]采用MRI检查通过观察盆腔器官形态及肛提肌厚度、形态来评估盆底功能，也获得了较满意的结果。Pregazzi等[7]采用经会阴超声和MRI检查对同一患者进行盆底功能评估，对比发现经会阴超声评价患者盆底功能的膀胱肌尿道解剖学改变时，超声具有良好的重复性，且不受膀胱容量的影响。与以往的手动肌力测试法、会阴肌力测试法相比，经会阴超声提供了明确的指标和测量数据，而且不受测试者的主观影响，具有明显的优势。

然而，由于很多产妇对盆底功能不够重视而不愿意加入本研究，也有很多产妇对盆底肌电刺激治疗的医从性差，治疗时中途放弃，使研究组中最终完成肌电治疗的产妇人数较少。在今后的研究中需加大对盆底功能的宣教，扩大样本量以获得更准确的数据，并应用经会阴三维超声检查探讨妊娠对盆底功能的影响及盆底肌电刺激的疗效。

总之，采用经会阴超声检查将肌电刺激治疗后的疗效用具体的指标和数据形象地显示出来并说明盆底肌电刺激治疗后盆底功能好转，故盆底肌电刺激应在临床上推广，经会阴超声方法可以对其结果进行客观的评估。

参考文献

[1] 中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组. 女性压力性尿失禁诊断和治疗指南(试行). 中华妇产科杂志, 2011, 46(10): 796-798.

[2] 张晔. 产后盆底康复治疗临床分析. 中国健康刊, 2011, 30(3): 124-125.

[3] 刘传勇, 王晓光. 不同方法测定盆底肌力指导产后压力性尿失禁康复的临床观察. 中国实用妇科与产科杂志, 2008, 24(11): 856-858.

[4] 陈志琴, 朱建平. 会阴部超声检查在压力性尿失禁手术前后的应用价值. 中华妇产科杂志, 2007, 42(7): 495-496.

[5] 耿京, 唐军, 王建六. 应用阴道前庭超声方法评估分娩方式对女性盆底的近期影响. 中国妇产科临床杂志, 2009, 10(1): 23-26.

[6] Dietz HP, Hoyte L, Steensma AB. Atlas of pelvic floor ultrasound. 北京: 人民卫生出版社, 2011: 45.

[7] Pregazzi R, Sartore A, Bortoli P, et al. Perineal ultrasound evaluation of urethral angle and bladder neck mobility in women with stress urinary incontinence. BJOG, 2002, 109(6): 821-827.

[8] 宋梅, 朱建平, 江丽. 超声检查在女性压力性尿失禁中的应用. 国际妇产科学杂志, 2011, 38(1): 41-44.

[9] Hajebrahimi S, Azaripour A, Sadeghi-Bazargani H. Clinical and transperineal ultrasound fndings in females with stress urinary incontinence versus normal controls. Pak J Biol Sci, 2009, 12(21): 1434-1437.

[10] 尚华, 刘剑羽, 周广金. 3.0T磁共振扩散张量成像在正常女性盆底肌肉的应用. 中国医学影像学杂志, 2013, 21(12): 943-945, 950.

（本文编辑 张春辉）

Therapeutic Effect of Pelvic Floor Rehabilitation on Electrical Stimulation Assessed by Transperineal Sonography

PurposeTo assess the effect of pelvic foor electrical stimulation treatment by transperineal sonography, so as to provide guidance for postpartum pelvic floor rehabilitation.Materials and MethodsThirty-one delivery women who received postpartum pelvic foor rehabilitation were selected as research group and 30 non-pregnant young women as control group in the study. Pelvic foor electromyography treatment was taken in research group, and transperineal sonography was undergone in quiet state and pressure state (Valsalva operation) before treatment, after the fifth treatment and after the tenth treatment respectively to measure the bladder neck to the public symphysis edge distance (Dr, Ds), bladder neck angle (θr, θs) and bladder rotation angle (θ). A comparison was made between the research group and control group.Results①Dr and Ds in research group were both lower than those in control group (P＜0.05), but θr, θs and θ were all higher than those in control group (P＜0.05). ②Dr and Ds showed a gradual increase (P＜0.05) whilst θr presented a gradual decrease before the treatment, after the ffth treatment and after the tenth treatment (P＜0.05).ConclusionNatural childbirth may damage the function of pelvic foor; electrical stimulation of pelvic therapy is effective on postpartum pelvic foor rehabilitation; and transperineal sonography can objectively assess the effect of this therapy.

Postpartum period; Ultrasonography; Pelvic floor; Electric stimulation therapy; Female

苏州大学附属第一医院妇产科超声室 江苏苏州 215006

夏 飞

Department of Obstetrics and Gynecology, the Ultrasound room, First Hospital Affliated to Suzhou University, Suzhou 215006, China

Address Correspondence to: XIA Fei E-mail: feix0513@126.com

苏州市应用基础研究计划项目（SYS201123）。

R711.1；R445.1

2014-04-15

修回日期：2014-10-12

中国医学影像学杂志

2014年 第22卷 第11期：849-852

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(11): 849-852

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.11.013