腹腔干供血的肺隔离症的CT血管成像特征

田 丽郝娟娟张静玉冯志勇杜亚南张泽坤

腹腔干供血的肺隔离症的CT血管成像特征

田 丽1郝娟娟2张静玉1冯志勇1杜亚南1张泽坤3

肺隔离症（pulmonary sequestration, PS）是由体循环供血无正常肺功能的肺组织。通常由胸内降主动脉的异常分支供血，仅10%～15%为腹主动脉和腹腔动脉发出的异常分支[1]，由腹腔干的异常分支供血更为罕见。本文回顾性分析经术后病理证实的4例由腹腔干异常分支供血的PS患者的资料，总结腹腔干供血的肺隔离症的CT血管成像（CTA）特征。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2008-03～2013-05易县人民医院收治的经术后病理证实的4例由腹腔干异常分支供血的PS患者，男3例，女1例；年龄33～60岁。2例反复出现肺部感染症状，表现为咳嗽、咳痰、发热；1例伴有间断咯血；1例无明显临床症状，体格检查时发现。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Somatom Sensation 16层螺旋CT扫描仪，所有病例均行平扫及增强扫描，病灶局部行薄层扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mA，螺距1.0，矩阵512×512。增强扫描采用100 ml碘海醇（300 mgI/ml），注射速度3.0 ml/s，20 s后开始扫描，并于一期扫描后延迟15 s行双期动态扫描。重建层厚1.0 mm，采用肺标准重建算法，进行多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重组（CPR）、容积再现（VR）等。平扫及增强扫描征象由2名胸部放射科副主任医师采用双盲法进行阅片，意见不一致时协商达成一致。分别记录病变的部位、形态、内部特征、增强方式及增强特征，异常供血动脉的起始部、走行及异常静脉的引流途径等。

2 结果

4例中，2例位于右肺下叶后基底段，1例位于右肺下叶内基底段，1例位于左肺下叶后基底段；呈团块状及不规则状实变影（图1A），大小3.5 cm×5.9 cm×6.0 cm～4.2 cm×2.2 cm ×3.5 cm，病变密度不均匀。增强扫描动脉期呈轻度不均匀强化（图1B），其内见囊状无强化区，为感染或隔离肺内支气管分泌的黏液积聚而成，病变周围肺组织及胸部范围内未见异常发育畸形、支气管扩张、肺间质纤维化等改变（图1C、图2A）。本组4例均属于肺叶内型，均未见独立胸膜。MPR、MIP、CPR、VR重建均清晰地显示体循环供血、引流静脉，以及供血动脉的起始部、全程及在隔离肺组织内的分布、走行情况。病灶均由腹主动脉腹腔干发出一支供血动脉，供血动脉粗细不等，直径为0.3～0.5 cm，且供血动脉较长，长度为10～16 cm，供血动脉与腹腔干相交成锐角或近似直角，供血动脉均穿过横隔进入隔离肺组织，并分成多支（图1C、图2B、C）。其中1例供血动脉在进入隔离肺组织前发出一支较细的分支，向前上走行进入隔离肺组织，局部纡曲。引流静脉经同侧下肺静脉回流至心房，引流静脉粗细均匀，直径与同层面肺静脉分支相近。

图1 女，33岁，PS。CT平扫示左下肺后基底段团块状软实变影（箭），边缘清晰，CT值为44 Hu（A）；增强扫描示肿块呈轻度不均匀强化（箭头），CT值为65 Hu，肿块内后方见条状高密度影为供血动脉（箭，B）；矢状面MIP示腹腔干上缘发出1支动脉（箭），向上、向左走行，穿过膈肌，供应左下肺后基底段隔离肺组织（箭头，C）

图2 男，60岁，PS。增强扫描示右下肺后基底段团块状软组织密度（箭头），其内可见网格状血管影，肿块前方见粗大供血动脉（箭，A）；B、C分别为矢状面MIP、冠状面MIP，均示腹腔干上缘发出1支动脉（箭），向上、向右走行，穿过膈肌，供应右下肺后基底段隔离肺组织，并见引流静脉汇入右下肺静脉

3 讨论

PS是由各种因素导致喉气管沟分出额外的副肺芽所致。胚胎初期原肠及肺芽有内脏毛细血管与背主动脉相连，当胚胎肺组织与原肠脱离时，这些相连的血管逐渐衰退吸收，由于各种原因导致血管残存并为副肺芽供血，形成PS。副肺芽形成早于胸膜发育，并被胸膜包埋于邻近肺组织，进而形成叶内型PS，副肺芽形成晚于胸膜发育，被自身胸膜包裹，形成远离正常肺的叶外型PS，还可以形成混合型，叶内型最常见，占75%[2]。因其与支气管相通，临床多表现为反复发作的肺部感染，出现反复咳嗽、咳痰及发热等症状，易误诊为单纯肺部感染，儿童因肺部感染就诊时可发现。本组2例表现为反复发作的肺部感染。对临床反复出现同一部位的肺部感染者应进一步行肺部CT增强扫描及CTA检查，以排除本病引起的肺部感染。肺叶外型者因与支气管不相通，可以无典型症状，常在体格检查时发现。本组1例为体格检查时发现。少数患者可以出现类似支气管扩张表现，以及大咯血。本组1例因间断咯血就诊。

PS多见于男性，男女在肺叶内型之比约为1.5︰1；在肺叶外型之比约为3～4︰1[1]。本组4例均为肺叶内型，男3例，女1例。肺叶内型PS多位于双肺下叶内、后基底段，CT平扫主要表现为下叶内、后基底段团块状或片状实变影，也可以表现为单纯的囊状肿块或囊实性肿块。CT平扫较难显示隔离肺组织的供血动脉及引流静脉。PS根据形态及密度可以分为：①单房或多房的囊性肿块；②囊实性混合肿块；③实性肿块（假瘤型）；④局部肺野内增多增粗的血管结构，这种类型较少见。本组4例均为假瘤型，表现为团块状实变影，边缘清晰，其内密度不均匀，与周围正常肺组织分界清晰。

多层螺旋CT（MSCT）增强扫描及CTA可以清晰地显示异常的体动脉供血血管、隔离的肺组织肿块，以及引流静脉。Kang等[3]认为MSCT血管成像技术比常规CT、彩色多普勒超声及MRI更具优势，是诊断PS的最佳影像学检查方法。MIP可以清晰地显示异常血管的起源、数目、走行、分支情况。VR可以直观地显示异常动脉的立体结构，如供血动脉的起源、数目、开口部位、走行、分支情况[4-6]。本组4例供血动脉均来自腹腔干动脉，相对于较细的胸腹主动脉，异常动脉较细，走行较长，但MSCT血管成像技术仍能够清晰地显示异常血管的起始部位、走行方向及引流静脉情况，因此，合理应用MSCT的后处理技术可以更好地显示PS的异常供血血管。

Do等[7]根据供血动脉与隔离肺组织的关系将其分为3种类型：I型，只有异常动脉，无隔离肺肿块；II型，异常动脉供应隔离肺组织及正常肺；III型，异常动脉仅供应隔离肺组织。Frazier等[8]报道，约70%的PS异常动脉来自胸主动脉，10%～15%的异常供血动脉起自腹主动脉近端、腹腔干或其分支，少数来自肋间动脉、胸廓内动脉、内乳动脉、冠状动脉等。常规胸部扫描容易遗漏腹主动脉、腹腔干及其分支的异常供血动脉，因此，对于疑似腹部供血的PS患者应适当增大扫描范围。本组4例供血动脉均起源于腹腔干，均位于腹腔，常规胸部扫描不能够将供血动脉完全包括，因此在扫描过程中向下增大扫描范围。PS的供血动脉多来自胸主动脉，直径较粗，为0.4～2.5 cm，长度较短，为1～6 cm[9-12]。本组供血动脉长度为10～16 cm，直径较细小为0.3～0.5 cm，可能与供血动脉起源位置较低有关。动态增强扫描示动脉期囊实性隔离肺中实性成分可以无强化、轻度强化或明显强化，静脉期呈明显强化；囊性部分各期均无强化。本组动脉期均轻度不均匀强化，其内可见液性无强化区，是由感染或者隔离肺内支气管分泌的黏液积聚而成。叶内型PS多由肺静脉引流，增强扫描可以清晰地显示引流静脉。MSCT可以采用不同的方法对图像进行重建，MIP可以显示绝大多数异常血管的走行，并清晰地显示血管与隔离肺组织的关系，以及引流静脉。

囊性、囊实性PS应与支气管源性囊肿、肺脓肿相鉴别，囊性及囊实性PS多为合并感染，与邻近支气管相通时，表现为单发或多发的薄壁透亮区，其内可有气液平面；支气管囊肿与支气管相通时也可以有类似的影像学表现，但增强扫描PS可见供血动脉，而支气管源性囊肿无供血动脉，可以有囊壁强化，肺脓肿强化特点为脓肿壁均匀强化。假瘤型PS应与肺癌相鉴别，假瘤型PS的隔离肺组织与支气管不相通，边缘较清楚，病灶内密度较均匀，而肺癌多表现为支气管截断性阻塞或支气管管腔变窄，边缘毛糙或有分叶，肿块内部密度多不均匀，多见低密度坏死，可以有囊泡征、胸膜凹陷征等恶性征象，假瘤型PS仅少数有恶变。结节型PS应与动静脉瘘相鉴别，两者均可见异常供血血管，但肺动静脉瘘以肺动脉供血为主，强化明显，可见引流静脉；PS由体循环供血，实性成分强化程度低于前者。

总之，PS主要表现为双肺下叶内后基底段的团块状或不规则状实变影，MSCT增强扫描及CTA可以清晰地显示来自体循环的异常供血动脉，提高对引流静脉的显示率。

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支气管肺隔离症；腹腔干；体层摄影术，螺旋计算机；血管造影术

2014-03-12 【修回日期】2014-08-07

（本文编辑 张春辉）

R816.4；R445.3

1.河北省易县人民医院CT室 河北保定 074200；2.唐山市丰润区人民医院CT室 河北唐山 064000；3.河北 医科大学第三医院放射科 河北石家庄050051

田 丽 E-mail: 874290424@qq.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.11.007