急诊胃镜检查在小儿上消化道出血的临床分析

李彩苹

(福建医科大学附属第二医院 消化内窥镜室，福建泉州362000)

小儿上消化道出血是儿科常见凶险急症之一，如果处理不当，很容易在短期内出现循环障碍引起休克和多器官功能衰竭。急诊胃镜检查可明显提高上消化道出血的确诊率和治愈率。本文通过回顾分析近几年救治的小儿上消化道出血的临床资料，以探讨不同年龄组上消化道出血的病因、治疗和急诊胃镜检查时间的选择。

1 对象和方法

1.1对象

2009年1月～2013年12月间急诊入院的上消化道出血的32例患儿进行了急诊胃镜检查，占同期因上消化道出血接受胃镜检查病例的52.4%(32/61)。其中，男24例，女8例，男∶女=3∶1。年龄1～3岁6例，4～6岁6例，7～9岁7例，10～14岁13例。就诊病程1天～2年。胃镜检查时间 ：末次呕血或黑便后6h内检查3例，7～12h内检查8例，13～24h内检查15例，25～48h内检查6例。临床表现均以突发呕血和/或黑便为主，可伴有发热、腹痛、呕吐、反酸、上腹不适等，2例伴失血性休克。

1.2方法

(1)术前禁食、禁水8h以上，哺乳期幼儿术前禁奶6小时。(2)上消化道出血48小时内行胃镜检查。对出血量大伴休克的患儿，首先积极扩容、输血及止血等处理，血压稳定的情况下检查并作好抢救准备。近期有呕血者，留置胃管观察是否有活动性出血，必要时经胃管给药辅助止血。(3)对学龄儿童术前用2%利多卡因溶液作咽部局部麻醉，部分儿童因检查不合作接受异丙酚麻醉。(4)采用德国产XION-100型成人细径胃镜对患儿进行胃镜检查，并在病灶部位和/或胃窦部取黏膜3块活检，进行常规病理检查及快速尿素酶法做幽门螺杆菌(HP)检测。凡胃黏膜快速尿素酶法查幽门螺杆菌(HP)检测阳性，即临床诊断合并有幽门螺杆菌感染。

2 结果

2.1全部胃镜1次插入成功，检查顺利，无1例发生窒息、出血、穿孔等严重并发症。

2.2胃镜检查结果。胃溃疡3例(9.4%)，十二指肠球部溃疡11例(34.3%)，十二指肠球后溃疡1例(3.1%)，球部及球后多发溃疡1例(3.1%)；急性胃黏膜病变8例(25%)，糜烂性十二指肠球部炎症4例(12.5%)，浅表性胃炎伴十二指肠炎3例(9.4%),合并贲门黏膜撕裂伤1例(3.1%)，食道静脉曲张出血1例(3.1%)。合并幽门螺杆菌感染共15例，十二指肠溃疡者10例(阳性率76.9%)，胃溃疡1例(阳性率33.3%)，急性胃黏膜病变2例(阳性率25.0%)，其它2例(阳性率25.0%)。

急性胃黏膜病变多表现为胃体及/或胃窦部黏膜充血水肿，点片状出血和/或多发性浅表性糜烂。所检出的溃疡均处于活动期，多有厚苔。病因包括近期有发热、咳嗽、腹泻等感染诱因8例(25%)，暴饮暴食致胃黏膜损伤4例(12.5%)。3例胃溃疡均为男性，位于胃窦部，2例为多发，1例为单发。十二指肠球部溃疡12例，男∶女为5∶1，十二指肠球后溃疡1例。其中，前壁溃疡9例，后壁溃疡2例，前后壁对吻性溃疡1例，球部及球后同时多发溃疡1例。多数溃疡较深，致球部或胃窦局部变形，均伴有不同程度的慢性胃炎。食道静脉曲张出血、贲门黏膜撕裂伤等少见病因在急诊胃镜检查中可见。

3 讨论

本组资料显示，小儿上消化道出血的主要原因依次是消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃和十二指肠黏膜炎症，与文献报道一致。

值得注意的是，有4例秋冬季婴幼儿消化性溃疡大出血均继发于上呼吸道感染或腹泻等疾病后，表现突发呕血和/或便血，起病急、重，既往无消化不良或再发性腹痛、呕吐病史，此类溃疡多位于胃窦部及十二指肠球部，大而深，提示可能与应用解热镇痛药或感染应激状态下胃黏膜血流减少，黏膜局部防御功能降低等因素有关。胃和十二指肠黏膜炎症亦是儿童上消化道出血的常见原因，多表现再发性腹痛、发作性呕吐伴少量或中等量呕血或黑便。除上述常见病因外，还明确了门静脉海绵样变性致食道静脉曲张出血、贲门黏膜撕裂伤等少见病因，提高了诊断水平。

急性胃黏膜病变、贲门黏膜撕裂伤等临床表现缺乏特异性，常被原发病或伴发症状所掩盖，小儿新陈代谢快，浅表黏膜炎症、糜烂等常能在短期内修复，若在出血停止后行胃镜检查，有时很难作出与出血相关病变的诊断。通过急诊胃镜检查能提高病因诊断的准确性。因此在病情允许的情况下应尽早进行胃镜检查。

急诊胃镜检查为制定合理有效的治疗方案提供可靠依据。如急性胃黏膜病变、溃疡病出血宜用PPI或H2RA、黏膜保护剂，合并幽门螺杆菌感染的溃疡病应同时进行规范的根除治疗。急性胃黏膜病变在去除诱因，应用PPI或H2RA、黏膜保护剂后短期内即能修复，而溃疡病则应用PPI或H2RA和黏膜保护剂持续治疗至溃疡愈合，局部黏膜防御功能部分或完全恢复，以减少复发。对少见病因——食道静脉曲张出血，若只按常见病因给予制酸、止血治疗，未及时进行急诊胃镜检查，可能因大量出血短时间内危及生命，更凸显急诊胃镜检查的优越性。确诊后应积极查找和去除病因，评估再出血的危险性，给予相应治疗。对腹痛伴大量黑便的患儿，若急诊胃镜检查未见明显出血灶，可间接判断为下消化道出血，亦为制订下一步诊疗方案提供依据。

急诊胃镜目前认为可在儿科安全进行，但与择期胃镜检查相比，其风险要高得多。因此如何选择急诊胃镜检查时机及做好充分的术前准备，显得非常重要。我们对近期有呕血的病人在积极制酸、止血、输液、输血及维持血压稳定的同时还留置胃管。通过其持续吸引有助了解胃内出血情况，清除胃内胃酸和积血，必要时可用冰盐水或血管收缩剂洗胃，一方面可使黏膜血管收缩，另一方面可使胃内PH值〉6，创造胃内止血的必要条件。经过上述术前准备，可保证检查视野清晰，并可避免检查时呕吐物引起窒息。为提高急诊胃镜检查的安全性，对呕血量大的患儿宜选择手术室内气管插管麻醉后进行检查。

对活动性黏膜渗血，可在胃镜直视下对局部喷洒“去甲肾上腺素盐水、立止血、凝血酶”等，止血效果多满意。由于儿童非静脉曲张性上消化道出血多为少量或中等量，且婴幼儿上消化道内径细，PPI或H2RA、黏膜保护剂治疗效果多满意，故胃镜下热凝、电凝、激光光凝和钛夹等止血治疗应用少。少数病例经PPI或H2RA治疗效差时，可采用生长抑素或奥曲肽治疗。生长抑素联合PPI治疗非静脉曲张性上消化道出血，总止血率达90%以上。对于内科积极治疗无效的病例应考虑手术治疗。介入治疗可作为手术治疗的一种替代治疗，具有创伤小、耗时少的优点，但对操作者的经验和技术要求较高，可酌情采用。

综上所述，十二指肠球部溃疡是小儿急性上消化道出血的主要原因，以少量和中等量出血为主，除对症及全身止血治疗外，应积极通过急诊胃镜等手段查找和去除病因，评估再出血的危险性，必要时可采取内镜下止血治疗。采用内科保守治疗，预后多较好，合并大出血者可采取外科手术治疗或介入治疗。

[参考文献]

[1]郭青.107例小儿消化道出血胃镜检查结果分析[J].中国内镜杂志.2001；7(3)：48-49.

[2] 伏幼娟,王一平.非静脉曲张性上消化道出血的治疗[J].华西医学,2008,23(2)：405-406.