同轴微小切口超声乳化吸出术在闭角型青光眼滤过术后白内障中的应用

孙洪周

白内障手术治疗一直在切口上不断改进，通过更小的手术切口摘出白内障，最大程度减少患者的手术源性散光，获得更好的视觉质量。原发性闭角型青光眼(primary angle closure glaucoma，PACG)滤过术后的白内障患者常具有短眼轴、浅前房、瞳孔变形、虹膜后粘连、角膜内皮及晶状体悬韧带损伤、晶状体增厚和核较硬等特点［1］。本文通过对PACG患者行滤过手术后并发白内障的患者行同轴2.0 mm微切口超声乳化术，并与标准3.2 mm透明角膜切口超声乳化术比较，观察两组术中有效超声乳化时间及超声能量、术后角膜水肿、视力、角膜散光及角膜内皮计数等情况，探讨同轴2.0 mm微切口超声乳化术对青光眼滤过术后白内障的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料与分组 选择2010年5月至2012年7月我科所收治的青光眼滤过术后白内障患者72例(90眼)，其中男33例(42眼)，女39例(48眼)，年龄 56～85(63.2±2.5)岁。按 LOCSⅡ分级法［1］进行晶状体核硬度分级，其中Ⅱ级20眼，Ⅲ级52眼，Ⅳ级18眼。72例(90眼)随机分为试验组和对照组，试验组37例(49眼)，其中男17例(24眼)，女20例(25眼)，年龄 56～81(65.4±2.5)岁;Ⅱ级核12眼，Ⅲ级核27眼，Ⅳ级核10眼。术前最佳矫正视力:光感至眼前数指4眼，＞0.01～0.10者20眼，＞0.10～0.30者25眼。对照组 35例(41眼)，其中男16例(18眼)，女19例(23眼)，年龄58～85(62.4±4.5)岁;术前最佳矫正视力:光感至数指者6眼，＞0.01～0.10者16眼，＞0.10～0.30者19眼;Ⅱ级核8眼，Ⅲ级核25眼，Ⅳ级核8眼。两组患者性别比例、年龄、晶状体核硬度分级等基线资料比较，差异均无统计学意义(均为 P＜0.05)，具有可比性。两组患者均排除角膜白斑、年龄相关性黄斑变性、糖尿病视网膜病变及其他严重系统性疾病。试验组行同轴2.0 mm微小切口白内障超声乳化术，对照组行3.2 mm标准透明角膜切口白内障超声乳化术。

1.2 手术方法

1.2.1 试验组 表面麻醉后，作透明角膜同轴微切口，长2.0 mm，切口均避开滤过泡，前房注入黏弹剂，9点钟位作透明角膜侧切口，4.0～5.0 mm直径连续环形撕囊，水分离，旋转核。应用Stellaris超声乳化仪(美国 Bausch＆Lom公司)进行超声乳化手术，将核碎块及皮质清除之后，囊袋及前房注入黏弹剂后，用推注器将 AKreos AO MI60晶状体(美国Bausch＆Lomb公司)植入囊袋内，调整人工晶状体位置，吸除黏弹剂，BBS液形成前房后切口自闭。

1.2.2 对照组 表面麻醉后，作透明角膜标准切口，长3.2 mm，基本手术操作步骤同试验组，植入AKreos AO晶状体，术中使用的超声乳化针头、灌注/抽吸针头和灌注套管的管径均大于试验组。

1.3 观察项目 观察两组术中有效超声乳化时间及超声能量、术中前房稳定性，于术后1 d、7 d观察角膜水肿、视力情况，采用角膜内皮细胞计数仪(日本TOPCON公司)观察术前及术后7 d角膜内皮细胞数，同时于术前、术后7 d观察两组患者角膜散光。

1.4 角膜水肿分类标准 0级:角膜透明无水肿;1级:角膜局限性薄雾状水肿，角膜内皮面光滑;2级:角膜浅灰色水肿，角膜内皮粗糙;3级:角膜弥漫性灰白色水肿，角膜内皮为龟裂状，虹膜纹理不清;4级:角膜乳白色水肿，眼后段窥不见［2］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声乳化时间及超声能量比较 试验组和对照组患者术中超声乳化时间分别为(6.43±1.03)s、(6.54±1.25)s，超声能量分别为(16.52±2.35)%、(15.94±3.53)%，两组超声乳化时间和超声能量比较，差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。

2.2 角膜水肿 术后1 d，试验组角膜水肿程度为:0级15眼，1级 20眼，2级 10眼，3级 4眼，4级 0眼;对照组为:0级7眼，1级15眼，2级6眼，3级7眼，4级6眼;两组差异有统计学意义(P＜0.05)。术后7 d，试验组角膜水肿程度为:0级29眼，1级15眼，2级5眼，3级0眼，4级0眼;对照组分别为:0级15眼，1级25眼，2级1眼，3级0眼，4级0眼;两组差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 术后视力 术后1 d，试验组最佳矫正视力:＞0.01～0.10者 5眼，＞0.10～0.30者 10眼，＞0.30～0.50者23眼，＞0.50者 11眼;对照组为:＞0.01～0.10者 10眼，＞0.10～0.30者 12眼，＞0.30～0.50者15眼，＞0.50者4眼。术后7 d，试验组最佳矫正视力:＞0.01～0.10者 3眼，＞0.10～0.30者12眼，＞0.30～0.50者 20眼，＞0.50者 14眼;对照组为:＞0.01～0.10者 8眼，＞0.10～0.30者14眼，＞0.30～0.50者12眼，＞0.50者7眼。与术前比较，两组术后视力均显著提高，差异均有统计学意义(均为P＜0.05);试验组术后1 d、7 d最佳矫正视力均高于对照组，差异均有统计学意义(均为P ＜0.05)。

2.4 角膜内皮细胞计数 试验组、对照组术前角膜内皮细胞计数分别为(2152.50±266.15)个·mm－2、(2118.54±301.48)个·mm－2;术后 7 d 分别为(1795.78±284.35)个 · mm－2、(1419.76±361.45)个·mm－2。两组术前角膜内皮细胞计数比较，差异无统计学意义(P＞0.05);与术前比较，两组术后7 d角膜内皮细胞计数均显著下降，差异均有显著统计学意义(均为P＜0.01);试验组术后7 d角膜内皮细胞计数高于对照组，差异有显著统计学意义(P ＜0.01)。

2.5 前房稳定性 试验组、对照组术中前房塌陷者分别有3眼、12眼，轻微角膜皱褶者分别有5眼、18眼，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.6 角膜散光变化 试验组术前角膜散光为(0.52±0.28)D，术后 7 d 为(0.56±0.32)D，差异无统计学意义(P＞0.05);对照组术前角膜散光为(0.49±0.31)D，术后 7 d 为(0.72±0.43)D，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组术前角膜散光比较，差异无统计学意义(P＞0.05);两组术后7 d角膜散光比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

青光眼术后的白内障手术中，最常见的问题是前房浅，瞳孔不容易散大［3］，而且青光眼患者发生的白内障大多体积大、硬度高，眼球结构发生改变，在行摘出术时，手术操作空间较小，经过一次青光眼手术后，眼睛耐受手术的能力相对较弱［1］。由于已行青光眼滤过术，白内障手术切口位置应选择在无滤过泡的角膜缘处，避免损伤滤过泡，同时手术视野应易于暴露，以使操作便利［4］。

微切口白内障可分为同轴和双轴微切口，通常是指白内障超声乳化的切口＜2.2 mm，双轴白内障超声乳化的手术切口＜1.4 mm［5-6］。手术切口越小，对眼部的损伤越小，术源性散光越小［7-8］，同时对于抗青光眼术后并发性白内障的患者，也可以自由选择手术切口位置，避免对滤过泡造成损伤。本研究发现:试验组术后1 d、7 d角膜水肿均较对照组轻，且试验组术后7 d角膜内皮细胞计数明显高于对照组。分析可能原因为:角膜水肿与多种因素有关，本研究中，青光眼患者长期高眼压及滤过手术的刺激，对角膜内皮细胞造成一定损伤;同时，白内障手术切口大小也会对角膜内皮细胞的数量及功能造成影响。当切口为3.2 mm时超声乳化针头两边有一定间隙，灌注液可以从切口外流，灌注液在前房内流动度大，容易造成角膜内皮细胞丢失。同时由于灌注液的流失，前房内压力下降，前房稳定性降低，易造成角膜塌陷，损伤角膜内皮细胞。有文献报道［9］在保持切口长度不变时，缩小切口有利于提高前房稳定性，避免手术器械及晶状体核接触到角膜内皮。Elkady等［10］和 Wilczynski等［11］研究均表明，微切口手术在术中能减少角膜内皮细胞丢失，提高手术安全性，且术后早期能减少角膜水肿和角膜像差。

Alio 等［12］通过对比1.80 mm 微切口与2.75 mm小切口透明角膜同轴白内障超声乳化联合人工晶状体植入手术后发现，1.80 mm透明角膜微切口超声乳化术能够提供更稳定的角膜生物学形态，更小的术源性散光。而 Lee等［13］通过对比透明角膜2.20 mm和1.80 mm微切口同轴超声乳化术的临床效果发现，两者在术源性散光方面无统计学差异，还发现如果透明角膜切口 ＜2.20 mm时，对角膜造成的术源性散光已经很小，无限制地缩小角膜切口，无太大意义，反而不利于术者的眼内操作。本研究发现由于手术切口缩小，在连续环形撕囊、水分离及水分层过程中，通过微切口溢出的黏弹剂较标准切口减少，试验组前房稳定性较对照组提高，术中眼压稳定，有利于手术操作，降低发生驱逐性出血的危险。

青光眼患者的虹膜缺少弹性，在手术中容易脱出，缩小手术切口，有利于减少虹膜脱出，还可以减轻手术对虹膜的刺激和损伤，保持近似生理状态、富有弹性的圆形瞳孔，对维持术后良好的视功能、固定人工晶状体位置等，具有十分重要的作用。研究表明:青光眼滤过手术和超声乳化白内障吸出术均可不同程度损伤术眼的血-房水屏障［14］，与术中的机械性创伤、热创伤及术后房水释放的细胞因子等因素有关。白内障手术切口的减小可以更大程度防止房水蛋白渗出，减少术后并发症，提高手术的安全性和成功率。同轴微切口白内障超声乳化术还具有更小的热损伤、更少的湍流和更高的效率，可以更大程度地打开房角，使房角增宽或重新开放，有利于术后青光眼患者眼压的远期稳定。

综上所述，同轴2.0 mm白内障超声乳化治疗抗青光眼术后白内障具有安全性高、早期视力恢复快等优点。

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