1例慢性阻塞性肺疾病患者药学监护

吴炎卿，刘小敏

[湖北省襄阳市中心医院(北区)药剂科，襄阳 441003]

1例慢性阻塞性肺疾病患者药学监护

吴炎卿，刘小敏

[湖北省襄阳市中心医院(北区)药剂科，襄阳 441003]

该文介绍临床药师参与1例慢性阻塞性肺疾病患者治疗的过程。临床药师从协助医生调整用药方案、关注患者用药不良反应和相互作用等方面实施药学监护,对治疗全过程用药进行干预和优化。认为临床药师参与药物治疗方案设计有利于促进药物使用的安全、有效和经济。

临床药师；药学监护；肺疾病,阻塞性,慢性；抗菌药物

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种由于多种致病因素所致的以气流受限为特征的慢性气道炎症性疾病[1],常伴有呼吸困难、湿啰音、哮鸣音等,多发于老年人,致死率较高。随着空气污染加重和部分患者身体机能减弱,近年来COPD发病率呈上升趋势,该病严重影响患者生活质量[2]。笔者在本文通过对1例老年COPD患者进行药学监护,参与药物选择、剂量调整的药学服务,探讨临床药师在实际工作中如何对COPD患者进行个体化药学监护,确保患者用药安全有效。

1 病例介绍

患者,男,77岁,既往有高血压史、青霉素致过敏性休克史。2013年1月10日,因反复咳嗽、咯痰、喘息30年,加重3 d伴呕吐3次入院。患者30余年来反复咳嗽、咯痰、喘息。每于天气转凉后加重,给予抗感染、平喘等对症治疗后可好转。3 d前因受凉出现咳嗽、咯黄脓痰,感心慌、喘息。2013年1月10日早晨无明显诱因下出现呕吐,为胃内容物,非喷射样呕吐。无头晕、头痛,无发热、盗汗,无端坐呼吸,无黑曚晕厥。

入院体检:体温36.5℃,脉搏90次·min-1,呼吸20次·min-1,血压150/90mmHg(1mmHg= 0.133 kPa),慢性病容,神志清楚,颈静脉充盈,桶状胸,叩诊过清音,听诊呼吸音低,双肺可闻及湿啰音,肺动脉区第二心音亢进,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,剑突下心音增强。腹平软,双下肢无水肿。白细胞数8.8×109·L-1,中性粒细胞数8×109·L-1,中性粒细胞比值0.905,血尿素氮4.6 mmol·L-1,血肌酐89.1 μmol·L-1,肝功能未见异常,CT示双肺慢性支气管炎,双肺中下叶少许感染。诊断:COPD急性加重期,高血压1级。

2 主要治疗与药学监护

入院后给予左氧氟沙星、阿米卡星抗感染,氨茶碱或多索茶碱平喘,氨溴索祛痰。2013年1月18日,白细胞数6.9×109·L-1,中性粒细胞数4.8×109·L-1,中性粒细胞比值0.673。血肌酐76.1 μmol·L-1,血尿素氮4.6 mmol·L-1。2013年1月15日痰培养结果:铜绿假单胞菌对头孢他啶、哌拉西林、亚胺培南、阿米卡星敏感,对左氧氟沙星中介。2013年1月19日患者咳嗽咯痰好转,无明显胸痛喘息,无发热,停用阿米卡星。2013年1月22日患者无明显不适,抗感染治疗已13 d,停用左氧氟沙星。

2.1 临床药学监护点1:抗菌药物的选用及根据患者肾功能调整药物剂量 患者入院诊断为COPD急性加重期,咯黄脓痰,需给予抗菌药物。2013年1月11日住院医师考虑患者既往有青霉素过敏史,不宜使用青霉素类及头孢菌素类药物抗感染,故申请使用特殊使用级抗菌药物氨曲南进行抗感染治疗。临床药师追问病史,患者既往有青霉素过敏性休克史。临床药师认为,氨曲南分子中有β内酰胺环,理论上青霉素类和头孢菌素类存有潜在的交叉过敏反应,但对青霉素类和头孢菌素类发生IgE抗体介导的过敏反应的患者,使用氨曲南发生交叉过敏反应的概率＜1%[3],故传统认为氨曲南与青霉素类及头孢菌素类抗菌药物无交叉过敏反应。但近年来屡有文献表明,氨曲南与青霉素、头孢菌素有交叉过敏反应,严重者可致过敏性休克[4-5],已知对青霉素类和头孢菌素类发生速发型过敏反应的患者及过敏体质者仍需慎用。因此,对于该患者,临床药师不建议使用氨曲南。

COPD常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌属、铜绿假单胞菌等。该患者以往痰培养多次分离出铜绿假单孢菌,此次高度怀疑为铜绿假单胞菌感染。对于铜绿假单胞菌感染,常选用具有抗铜绿假单胞菌作用的β-内酰胺类药物,也可联合应用氨基苷类、喹诺酮类。因患者既往有β-内酰胺类过敏性休克史,禁用β-内酰胺类,大大限制了抗菌药物的选用。根据此情况,临床药师建议:①正确留取痰培养标本;②对于铜绿假单胞菌,喹诺酮类药物和氨基苷类药物有协同作用,且均为浓度依赖型药物,具有抗生素后效应,可采用一日一次给药方法,增加杀菌作用,减少不良反应发生。喹诺酮类药物对茶碱代谢有影响,可升高茶碱在体内的血药浓度,故选用对茶碱代谢影响较小的左氧氟沙星联合阿米卡星抗感染治疗。考虑到该患者为老年患者,肾功能衰退,阿米卡星和左氧氟沙星主要经肾排泄,且阿米卡星有肾毒性。临床药师和医师沟通后,给予较小剂量(左氧氟沙星每次0.3 g、阿米卡星每次0.4 g,均一日一次给药)。考虑到此后患者病情好转,咳嗽咯痰逐渐减少。2013年1月15日痰培养结果回报示:铜绿假单胞菌对头孢他啶、哌拉西林、亚胺培南、阿米卡星敏感,对左氧氟沙星中介。结合痰培养结果和患者病情,医师和临床药师都认为该抗感染方案有效,继续该方案治疗。2013年1月19日患者咳嗽咯痰明显减少,无胸痛喘息,无发热,考虑到2013年1月18日血常规已无异常,停用阿米卡星。2013年1月22日患者无明显不适,症状明显好转,抗感染治疗已达13 d,停用左氧氟沙星。

2.2 临床药学监护点2:关注茶碱类药物的不良反应,合理选用茶碱类药物 该患者有喘息症状,常规静脉滴注茶碱类药物扩张支气管,减轻患者症状。氨茶碱是茶碱和乙二胺的复盐,其药理作用主要来自茶碱,乙二胺使其水溶性增强。因茶碱安全血药浓度范围窄,且个体差异大,宜按血药浓度调整用量。而且喹诺酮类药物可降低茶碱代谢,增高其血药浓度。

多索茶碱是茶碱的衍生物,是在氨茶碱分子结构的N-7位增加了3-二氧戊环结构,与氨茶碱同属于甲基黄嘌呤衍生物。其支气管平滑肌松弛作用较氨茶碱强10～15倍。该药为非腺苷受体拮抗药,无类似茶碱所致的中枢和胃肠道等肺外系统的不良反应,也不影响心功能[6]。而且左氧氟沙星对多索茶碱的代谢影响也较小[7]。

鉴于我院条件有限,无法进行血药浓度监测,所以经过综合考虑,临床药师建议停用氨茶碱,改用不良反应较少的多索茶碱[8]。

2.3 临床药学监护点3:关注多索茶碱和阿米卡星的不良反应 多索茶碱虽较氨茶碱疗效强,不良反应少,但用药后仍可见头痛、失眠、心悸、心动过速等。据报道,多索茶碱与左氧氟沙星联用可致心律失常[9]。临床药师在治疗过程中对多索茶碱不良反应进行监测,经常询问患者是否出现恶心、呕吐、心悸等症状,谨防毒性反应发生。

阿米卡星属于氨基苷类抗菌药物,主要以原型经肾排泄,可能导致肾小管坏死和肾衰竭,耳蜗毒性导致耳聋,前庭器官受损造成眩晕,以及神经肌肉阻滞。因此临床药师在治疗期间密切观察患者肾功能,如复查尿常规、血尿素氮、血肌酐;严密观察患者听力及前庭功能,经常询问患者有无耳鸣、听力减退,视物旋转、恶心、呕吐等症状;注意观察神经肌肉阻滞症状,询问患者是否出现四肢无力、手脚麻木、呼吸困难等症状。2013年1月18日患者血肌酐、血尿素氮较前无明显改变,未见肾功能损害。治疗过程中患者未出现上诉症状,无不良反应发生。

COPD是常见的呼吸系统疾病,严重危害患者身心健康。对COPD患者进行规范化诊疗,可阻抑病情发展,延缓急性加重,改善生活质量。根据《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》,结合我院具体情况,在该病例中,临床药师根据COPD的病原学特点,结合茶碱和喹诺酮类药物的相互作用选用多索茶碱;氨基苷类和喹诺酮对抗铜绿假单胞菌的协同作用;根据氨基苷类肾毒性选用较小剂量,且在治疗过程中注意观察患者有无不良反应,发挥了在医疗团队中的协同作用,保障患者用药安全有效。

[1] 黄玉蓉,王晓园,张海涛.COPD患者肺部真菌感染菌株分布及相关危险分析[J].临床肺科杂志,2013,18(1): 51-52.

[2] 胡荣芳,李薇.氨溴索与沙丁胺醇联合吸入治疗COPD的临床研究[J].临床肺科杂志,2013,18(4):627-628.

[3] RETSCH-BOGART G Z,QUITTNER A L,GIBSON R L,et al.Efficacy and safety of inhaled aztreonam lysine for arway pseudomonas in cystic fibrosis[J].Chest,2009,135(5): 1223.

[4] 李士华,赵建芹.氨曲南致过敏性休克1例[J].临床急诊杂志,2013,14(2):85.

[5] 柳海环,柳海琛.静脉注射氨曲南后安全性数据的回归分析[J].中国药学杂志,2012,47(6):475.

[6] 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].17版.北京:人民卫生出版社,2011:448.

[7] 李朵璐,阚全程,张琨.左氧氟沙星对COPD患者体内多索茶碱体内药动学的影响[J].中国药学杂志,2008,43 (3):1807.

[8] 段艾昆,何连福.多索茶碱与氨茶碱治疗慢性阻塞性肺疾病的临床观察[J].中国现代药物应用,2011,5(3):158.

[9] 周鹏,姜赛平,张幸国.药师参与1例多索茶碱与左氧氟沙星联用致心律失常的治疗[J].药品评价,2012,9 (23):42.

DOI 10.3870/yydb.2014.03.018

R95;R56

A

1004-0781(2014)03-0337-02

2013-09-03

2013-10-15

吴炎卿(1979-),女,湖北长阳人,主管药师,学士,研究方向:临床药学。E-mail：109947059@qq.com。